PUESTA AL DÍA EN TÉCNICAS ANALGÉSICAS DE PARTO
Roque Guillén Casbas y Arantza Artetxe Andrés.
Servicio de Anestesia y Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra
INTRODUCCIÓN
El parto es una de las experiencias más dolorosas que puede experimentar una mujer (1). Supone sufrimiento, aumenta la demanda de oxígeno, produce hiperventilación y el aumento de catecolaminas puede conducir a hipoperfusión uterina, acidosis e hipoxia fetal (2).
El grado de dolor y su alivio afecta a la fisiología maternofetal y a la satisfacción de la madre respecto al proceso de parto, pudiendo tener efectos emocionales y psicológicos a largo plazo (3).
Se hace necesario por lo tanto una analgesia eficaz para aumentar la satisfacción materna y disminuir los efectos secundarios sobre la madre y el feto (4). La analgesia neuroaxial ha superado a los opioides parenterales, al protóxido de nitrógeno y a medidas no farmacológicas, sin gran repercusión maternofetal ni sobre el proceso de parto (5), permitiendo además su extensión en el caso de cesárea. La bibliografía ha sugerido que la analgesia epidural se asocia a mayor duración del parto y mayor tasa de parto instrumental (6). En una reciente revisión sistemática y metanálisis, la analgesia epidural con baja concentración de anestésico local no se asoció a mayor duración del segundo estadio del parto ni a aumento en la tasa de parto instrumentado (7). No obstante, los autores creen que son necesarios estudios de mayor calidad y con mayor número de pacientes para corroborar sus hallazgos. De igual manera, hasta hace muy poco se retrasaba la administración de la analgesia porque se creía que su inicio precoz prolongaba el parto y aumentaba el riesgo de cesárea. Hay ensayos que sugieren que el inicio precoz no influye de manera negativa en la progresión del parto y que la epidural puede administrarse cuando la paciente así lo requiera (8,9). Para algunos autores el beneficio en términos de mejoría del estado ácido-básico fetal asociado a la epidural es mayor que sus posibles efectos adversos (10).
La administración de la analgesia ha ido evolucionando en los últimos años; los esfuerzos han ido encaminados a minimizar los episodios de dolor irruptivo, el consumo de anestésico local y los efectos adversos no deseados como el bloqueo motor, que puede interferir en la progresión del parto. Realizamos una revisión bibliográfica y a continuación exponemos diferentes modalidades de administración de analgesia viendo su evolución histórica, sus características, ventajas e inconvenientes y analizamos con mayor detalle la modalidad que hoy en día parece ser superior: la administración de bolo intermitente epidural programado (PIEB).
TÉCNICAS PARA EL MANTENIMIENTO DE ANALGESIA DE PARTO
Cuando comenzó el uso de analgesia epidural para parto, la analgesia se mantenía mediante BOLOS ADMINISTRADOS MANUALMENTE por el anestesiólogo o por la matrona. Se utilizaban dosis elevadas de anestésico local a gran concentración con el objetivo de aliviar rápidamente el dolor y minimizar el número de actuaciones. Sus desventajas eran: reaparición del dolor al finalizar el efecto del bolo (con inevitable retraso del alivio del mismo que podía causar analgesia incompleta), aparición de bloqueo motor en muchos de los casos, riesgo de bloqueo alto, de anestesia espinal total, de toxicidad por anestésico local y, al no ser un sistema cerrado, de contaminación y error de administración de fármacos (11,12).
Con el desarrollo de bombas de infusión, se hizo posible la INFUSIÓN EPIDURAL CONTINUA (CIE), que suponía ventajas: analgesia más estable, mayor satisfacción materna y menor carga de trabajo para el personal. El inconveniente era que si la tasa de infusión era baja aparecía dolor con mayor facilidad a lo largo del parto, requiriendo administración de bolo manual y, si la tasa de infusión era alta, podía aparecer bloqueo motor, interfiriendo con la evolución del parto (11,13,14). Los resultados del COMET trial (15) hicieron que comenzaran a utilizarse anestésicos locales a baja concentración, pues se demostró mayor tasa de parto vaginal espontáneo que con las concentraciones utilizadas hasta entonces, con lo que el principal problema de la CIE era el dolor irruptivo.
De esta manera surgió la PCEA (ANALGESIA EPIDURAL CONTROLADA POR LA PACIENTE), que permitía a las parturientas autoadministrarse bolos de la solución epidural. Sabemos que el dolor es muy variable de unas pacientes a otras y cambia también a lo largo de las diferentes fases del parto. La PCEA permitía realizar una analgesia “a medida”.
El primer autor que comparó y vió ventajas de la PCEA respecto a CIE fue Gambling (16) en 1988. Aunque la calidad de la analgesia fue similar, la satisfacción materna fue mayor con PCEA, y el consumo de anestésico local, menor.
Boutros comparó en 1999 los tres métodos (13) (bolo intermitente, CIE y PCEA) y no encontró diferencias en cuanto a alivio del dolor y satisfacción materna, confirmando los resultados de otros estudios previos (17). Sí encontró diferencias en cuanto a consumo de anestésico local (de menor a mayor: bolos intermitentes, PCEA y CIE), necesidad de bolos suplementarios (mayor con CIE) y desarrollo de bloqueo motor (mayor con CIE). El autor concluyó que la modalidad de PCEA era una buena alternativa a la administración de bolos intermitentes (con menor carga de trabajo para los anestesiólogos) y que, sin embargo, la CIE era menos efectiva pues requería frecuente administración de analgesia suplementaria, con mayor riesgo de bloqueo motor.
Numerosos estudios confirmaron después la ventaja de la PCEA respecto a la CIE. El metaanálisis de Van der Vyer (18) mostró disminución del consumo total de anestésico, menor bloqueo motor y reducción de medicación de rescate. D´Angelo (19) revisó más tarde 19 estudios y encontró como ventajas de la PCEA: reducción del consumo de anestésico local, menor bloqueo motor, mejoría en las escalas de dolor, menor carga de trabajo para matronas-anestesiólogos por menor necesidad de medicación de rescate y mayor satisfacción materna respecto a la CIE.
A pesar de que parecía que el régimen de PCEA era adecuado, no hubo consenso en el uso de esta modalidad para el mantenimiento de la analgesia, quizás porque la paciente experimenta pequeños periodos de dolor cuando la analgesia comienza a disminuir y no es capaz de solucionar totalmente el problema del dolor irruptivo.
Así, el AÑADIR UNA INFUSIÓN BASAL AL RÉGIMEN DE PCEA (PCEA+CIE) fue motivo de debate y objeto de estudios. Unos encontraron que la infusión basal aumentaba el consumo de anestésico sin mejorar la eficacia analgésica (20,21,22) y otros, sin embargo, encontraron disminución del dolor irruptivo y mejor puntuación en las escalas de dolor sin aumento significativo del consumo de anestésico local (23,24,25). Halpern y Carvalho (26) compararon 7 ensayos clínicos randomizados de PCEA con y sin infusión de base en 2009 con el objetivo de valorar el bloqueo motor, la analgesia y satisfacción maternas y la carga de trabajo para el clínico. Encontraron que el añadir una infusión de base mejoraba la analgesia y disminuía la necesidad de bolos manuales, sin aumento del bloqueo motor. Sugirieron que la administración de un tercio de la dosis horaria como infusión basal minimizaba la aparición de dolor irruptivo. Smiley y Stephenson (27) propusieron una estrategia similar. Okutomi realizó un ensayo randomizado doble ciego en 67 nulíparas con PCEA (asociado o no a infusión basal) y vio que el grupo con mayor demanda horaria de bolos fue el de PCEA sola (28). Un metanálisis publicado en 2015 en la guía de práctica clínica de la ASA indicaba que la infusión basal como parte del régimen de PCEA proporcionaba mejor analgesia (29). Sin embargo, una revisión sistemática de 2015 que incluyó 897 pacientes encontró que el añadir una infusión basal disminuyó la necesidad de administrar bolos manuales, pero se asoció a mayor duración del segundo estadio del parto (12 minutos), no del total y a mayor riesgo de parto instrumental (30) (RR: 1,66). Los autores afirman que no se pueden sacar conclusiones acerca de los riesgos o beneficios de añadir una perfusión continua y que se necesitan más estudios con mayor número de pacientes.
Respecto a qué tasa de infusión era la más adecuada, la revisión de Loubert (31) mostró que la mayoría de los estudios recomendaban una tasa entre 4-6 ml/h. Los parámetros más comunes son los siguientes: infusión basal de 5-8 ml/h, dosis de bolo PCEA de 5-10 ml, con tiempo de cierre entre 10 y 20 minutos (32).
La modalidad de PCEA con infusión basal continua ha sido la más utilizada.
En la tabla 1 podemos ver las principales ventajas e inconvenientes de las técnicas analizadas hasta ahora.
En 2005 surgió la llamada CIPCEA (COMPUTED-INTEGRATED PCEA). La PCEA permite a la paciente autoadministrarse bolos, pero no permite variar la infusión basal sin intervención externa. La CIPCEA utiliza un algoritmo integrado en un ordenador de tal manera que la infusión basal cambia en función del número de bolos que se haya administrado la paciente en la última hora (33). Su factibilidad fue evaluada por Sia et al (34) en 2006, quienes la compararon con CIE, encontrando menor incidencia de dolor irruptivo sin aumento del consumo de anestésico local ni efectos secundarios. Sin embargo, al compararla con PCEA sola, Lim (35) no encontró menor incidencia de dolor irruptivo aunque sí mayor satisfacción materna. Sng et al la compararon con PCEA más una infusión basal de 5 ml/h, encontrando mayor satisfacción materna, con similar consumo de anestésico local, similares escalas de dolor e incidencia de dolor irruptivo (33).
Y llegamos al último escalón: EL BOLO INTERMITENTE EPIDURAL PROGRAMADO (PIEB)+PCEA
¿En qué consiste?
Se trata de un método automatizado en el que una bomba administra un bolo de la solución anestésica a intervalos regulares programados, como alternativa a la CIE (sola o asociada a PCEA). Es decir que la infusión basal continua es sustituida por administración del anestésico a bolos a intervalo fijo (Figura 1). Esta técnica combina las ventajas de la CIE y los bolos intermitentes manuales, como son la ausencia de fluctuación de los niveles sensitivos y la menor necesidad de bolos de PCEA.
Figura 1 (modificada de Carvalho et al (36))
¿Cuál es el mecanismo por el que parece ser más eficaz?
Se han propuesto varios mecanismos para explicar la superioridad de la administración del anestésico local en bolos respecto a la infusión continua. Ya en 1999 Kaynar (37) publicó un experimento in vitro en el que utilizó azul de metileno y papel blanco semiabsorbente. Al administrar el colorante en bolo a través de un catéter multiperforado vió mayor dispersión del mismo comparado con su administración en infusión continua. Estudios en cadáveres mostraron que la distribución de una solución en el espacio epidural no es uniforme; cuando se utilizan grandes volúmenes o se inyectan a mayor presión, mejora la distribución del anestésico local en el espacio epidural a través del foramen intervertebral y las vainas nerviosas (38). Además, cuando el catéter es multiperforado, la administración en bolo hace que la solución salga por todos los orificios, con mayor número de segmentos bloqueados, mientras que si se administra de manera continua solo sale por el orificio proximal (39). Ginosar (40) sugirió que los opiodes lipofílicos como el fentanilo se unen más a receptores de la médula espinal cuando se inyectan en bolo, mientras que su infusión continua produciría analgesia no segmentaria sino por acción a nivel cerebral.
¿Qué ventajas supone frente a CIE, asociada o no a PCEA?
Hay múltiples estudios que han comparado PIEB con CIE, asociada o no a PCEA. Haremos una breve exposición de 2 interesantes revisiones sistemáticas y metanálisis que se han publicado.
La primera es de George de 2013 (40): comparó PIEB con CIE, asociada o no a PCEA, para valorar como objetivos primarios: satisfacción materna, intervenciones por parte del anestesiólogo y duración y tipo de parto; de manera secundaria se evaluaron, entre otros, bloqueo motor y consumo total de anestésico. De 21 artículos elegidos inicialmente, se quedaron con 9. 354 mujeres recibieron CIE y 350 PIEB. La satisfacción materna fue mayor en el grupo PIEB. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos respecto a la necesidad de bolos manuales (intervención del anestesiólogo) ni en el tiempo hasta el primer bolo manual pero sí en la duración del segundo estadio del parto, que fue menor con PIEB que con CIE (no hubo diferencias en la duración total del parto). Y respecto al tipo de parto, ningún estudio mostró disminución en la tasa de parto vaginal instrumental, excepto el del grupo de Capogn (42). Es importante señalar que este estudio es el único que fue diseñado para detectar diferencias en las tasas de parto instrumental y muestra reducción significativa (7% con PIEB respecto a 20% con CIE; P=0,03). El inicio de la analgesia de parto con técnica combinada (en lugar de epidural) no influyó en los resultados. De los objetivos secundarios se observaron diferencias significativas en el consumo horario de anestésico local con PIEB (1,2 mg menos de bupivacaína por hora).
En la tabla 3 se pueden consultar los estudios incluidos en el metanálisis. Podemos ver la gran diversidad de los estudios, la cantidad de variables que pueden influir y, por tanto, la dificultad de extrapolar los resultados.
En resumen, la modalidad PIEB se asocia a menor consumo de anestésico local, menor duración del segundo estadio del parto y mayor satisfacción materna comparado con CIE. Otros hallazgos que no alcanzan significación estadística pero que muestran diferencias clínicas serían la posible reducción de la tasa de parto instrumentado y del número intervenciones por el anestesiólogo (bolos de rescate).
Tabla 3: Estudios incluidos en el metanálisis de George (41) (F: fentanilo; S: sufentanilo; B: bupivacaína; L-b: levobupivacaína; R: ropicavaína; TºC: tiempo de cierre)
La segunda revisión sistemática-metaanálisis fue realizada por Xu en 2018(50) en la tabla 4 se pueden consultar los estudios incluidos). Para comparar PIEB+PCEA con CIE+PCEA eligió 11 ensayos, con 1367 pacientes. En lo que se refiere al tipo de parto, no hubo diferencias significativas en relación a la tasa de cesárea pero sí en relación a la tasa de parto instrumental, siendo menor en el grupo PIEB+PCEA. 8 de los 10 estudios que lo analizaron fueron en primíparas. Respecto a la duración del parto, hay diferencias significativas respecto a su duración total y también desglosando el primer estadio y el segundo: menor duración con PIEB+PCEA. La valoración de la eficacia analgésica fue más difícil dada la gran heterogeneidad de los estudios: 6 no mostraron diferencias mientras que encontraron VAS (Escala Visual Analógica) más altos en el grupo CIE+PCEA. Respecto al dolor irruptivo que requiere administración de bolos manuales, fue significativamente menor con PIEB+PCEA que con CIE+PCEA. También lo fue la tasa de utilización de la PCEA. La dosis total de anestésico utilizado fue menor en el grupo con PIEB y la satisfacción materna, mayor. Respecto al bloqueo motor, si se incluye el estudio de Capogna, es mayor significativamente con CIE+PCEA, pero eliminando este estudio, no hay diferencias.
Tabla 4: Estudios incluidos en el metanálisis de Xu (50) (B: bupivacaína; L-b: levonupivacaína; F:fentanilo; R: ropivacaína; S: sufentanilo; TºC: tiempo de cierre)
Esta revisión aporta nuevos datos a favor de la PIEB+PCEA: a la mayor satisfacción materna y menor consumo de anestésico local y duración del segundo estadio del parto reportada por George, se añade menor tasa de parto instrumental, menor duración del primer estadio y del total del parto y menor dolor irruptivo, con menos necesidad de bolos manuales, tasa de utilización de PCEA y mayor tiempo para la administración del primer bolo de PCEA.
Si bien la disminución de la duración del parto es estadísticamente significativa, la disminución es de 15, 11 y 3 minutos del total, primero y segundo estadio respectivamente, lo cual no tiene gran relevancia clínica. Más importante desde el punto de vista clínico son el resto de hallazgos, sobre todo la reducción de la tasa de parto instrumental y la mayor eficacia de la PIEB+PCEA para controlar el dolor.
En lo que se refiere al primer aspecto, la reducción de la tasa de parto instrumental, merece la pena comentar el estudio de Capogna, realizado en 145 nulíparas con parto espontáneo, cuyo objetivo principal fue analizar si la PIEB se asociaba a menor incidencia de bloqueo motor (42). Encontró resultados diferentes a otros autores: la incidencia de bloqueo motor y la tasa de parto vaginal instrumentado fue menor en el grupo PIEB. PIEB se asoció además a menor consumo de la solución analgésica, menor requerimiento de bolos de PCEA y mayor tiempo hasta darse el primer bolo de PCEA. Capogna explicó que había varios motivos por los que sus resultados fueron diferentes: el primero era el tiempo que duraba el estudio: los estudios previos no realizaban valoración durante tantas horas como el suyo y por ello no llegaban a ver las diferencias (o bien eran estudios en multíparas, con partos más rápidos, o bien finalizaban antes de que acabara el parto); el segundo, que utilizaban otras concentraciones de anestésico local; el tercero, que utilizaron una escala más sensible que la de Bromage tradidional (la de Bromage modificada por Breen); el cuarto, que no comenzaban la analgesia con CSE (Combined Spinal-Epidural technique) y, por último, que utilizaban volúmenes altos con mayor tiempo entre bolos que otros estudios. No creía que los resultados pudieran ser explicados por la mayor dosis de anestésico local consumida durante la CIE sino por la diferente dispersión del anestésico local en el espacio epidural. Así, describió diferencias en la dinámica del bloqueo nervioso con administración continua o en bolo: el bloqueo nervioso se produce por el movimiento de anestésico local desde el espacio extraneural al intraneural a favor de gradiente de concentración. El nervio se bloquea cuando la cantidad de anestésico intraneural es mayor que la extraneural, invirtiéndose entonces el gradiente. Cuando la infusión es continua, la cantidad de anestésico extraneural siempre es mayor que la intraneural y el gradiente siempre es de fuera a dentro; de esta manera, al anestésico se va acumulando llegando a bloquear las grandes fibras internas motoras. Sin embargo, con bajas concentraciones de anestésico local administrado en bolo, es menos probable que se bloqueen, puesto que el anestésico local intraneural es insuficiente al irse invirtiendo el gradiente sucesivamente (42,53).
Otro reciente estudio realizado en 2018 en 307 mujeres también encontró disminución significativa de la incidencia de bloqueo motor y de la duración del segundo estadio del parto solo en primíparas (no en multíparas), con menor tasa de parto instrumental, que sin embargo no alcanzó significación estadística (54) (tabla 5). Aunque la concentración del anestésico local utilizado en la perfusión continua fue el doble de la utilizada en PIEB, los autores afirman que estudios previos muestran que reduciendo solo la dosis de 0,2% a 0,1% sin modificar la forma de administración no se reduce ni el bloqueo motor ni la duración del segundo estadio del parto (55), por lo que relacionan la menor tasa de bloqueo motor con la manera intermitente de administrar la analgesia.
Tabla 5: Otros estudios (R: ropivacaína; B: bupivacaína; L-b: levobupivacaína; F: fentanilo; S: sufentanilo: Tº C: tiempo de cierre)
Y respecto al segundo aspecto, es decir, la menor necesidad de bolos manuales, y por lo tanto reducción en la carga de trabajo, es necesario puntualizar que, aunque algún estudio no vio diferencias, la mayoría encontraron menor necesidad de bolos manuales con PIEB (ver tabla 2). Destacamos el estudio de McKenzie (56) de 2016, con un gran número de pacientes (609), en el que encontraron mayor porcentaje de mujeres que no necesitó ningún bolo manual en el grupo PIEB. En las que lo necesitaron, no hubo diferencias en cuanto al tiempo para el primer bolo, número total de bolos y dosis total recibida.
¿Cuál es el régimen óptimo de PIEB?
El régimen óptimo de PIEB no se ha establecido definitivamente y vemos mucha variación de parámetros en los estudios realizados.
Wong demostró menor consumo de anestésico local utilizando mayor volumen de solución a mayor intervalo de tiempo (10 ml de levobupivacaína 0,0625% con fentanilo 1,95 mcg/ml cada 60 minutos, en comparación con 2,5 ml cada 15 minutos y 5 ml cada 30 minutos), sin disminuir la analgesia ni la satisfacción maternas (58).
Epsztein Kanczuk diseñó un estudio en 2017 para conocer el intervalo ideal entre bolos utilizando como mantenimiento de la anestesia solo la PIEB (sin PCEA). Su hipótesis era que el intervalo ideal de tiempo que proporcionaría analgesia eficaz en el 90% de las mujeres para bolos de 10 ml de bupivacaína 0,0625% con 2 mcg/ml de fentanilo estaría entre 30 y 60 minutos. Encontró que el tiempo óptimo fue de 40 minutos (60).
Zakus diseño otro estudio en 2018 para valorar si se podía disminuir el volumen del bolo. Vió que, para una solución de bupivacaína al 0,0625% con fentanilo 2 mcg/ml y con intervalo de bolos PIEB de 40 minutos, no era posible bajar el volumen de 10 ml sin comprometer la calidad de la analgesia (Zakus 2018 anaesthesia), es decir, sin que la paciente necesitara PCEA (61). A pesar de alto porcentaje de pacientes con nivel sensitivo por encima de T6 no encontraron efectos adversos (hipotensión, disconfort, disnea). Para poder bajar el volumen del bolo, los autores proponen o bien aumentar la concentración del anestésico local, manteniendo la misma cantidad de anestésico o utilizar diferente flujo de administración de la bomba, pues hay estudios que sugieren que velocidades más altas permiten aumentar la presión en el catéter epidural, con mejor distribución del anestésico local en el espacio epidural (62,63).
¿Qué dispositivos son necesarios para este modo de administración de la analgesia?
Esta modalidad de mantenimiento de la analgesia ha requerido el avance de los dispositivos. Los primeros estudios utilizaban 2 bombas, una para administrar los bolos intermitentes programados y otra para los de PCEA y no fue hasta 2014 cuando USA Smiths Medical comercializó la bomba CADD-Solis, capaz de administrar 2 tipos de bolos. La FDA aprobó la técnica ese mismo año. Pocos de los estudios a los que nos hemos referido en esta revisión se han realizado con este tipo de bomba. Uno de ellos fue el de Tien (64) (tabla 5), que no consiguió demostrar los beneficios de la PIEB, quizás porque utilizó una concentración elevada de bupivacaína o bien porque los parámetros no fueron adecuados. Se precisan más estudios, bien diseñados, con este tipo de bomba, pues la interacción entre los bolos de PCEA y los bolos PIEB pueden influir en los resultados.
El sistema que utiliza la bomba también podría influir en los resultados. Stirparo (65) realizó en 2013 un estudio in vitro en el que comparó 2 tipos de bombas capaces de administrar PIEB y CIE, la CADD PIB de Smiths (que utiliza un sistema peristáltico) y la Gemstar, de Hospira (que utiliza un sistema de pistón). La CADD simula mejor un “verdadero” bolo y una “verdadera” perfusión continua que la Gemstar (aunque es técnicamente imposible administrar un verdadero bolo como el manual con un sistema peristáltico). Al administrar el bolo, el movimiento peristáltico utilizado por la CADD genera de manera constante una presión más alta que durante la infusión continua, aunque para este autor no es solo la presión de inyección lo que ocasiona la mejor dispersión del anestésico en el espacio epidural sino también la manera intermitente de administrarlo, (que produciría alteración de la dinámica del bloqueo nervioso como previamente hemos comentado).
Otro factor que puede influir es la velocidad a la que la bomba puede administrar el bolo. El software antiguo de la bomba CADD permitía una velocidad máxima de infusión de 175 ml/h, mientras que el actual permite velocidades de 250 ml/h con el sistema de infusión estándar e incluso de 500 ml/h con un sistema especial. Klumpner (62) demostró con un estudio in vitro, que cuanto mayor es la velocidad de infusión, mayor es la presión generada, lo cual pudiera mejorar la dispersión del anestésico local en el espacio epidural. No se sabe si esto ocurre también in vivo. Hay pocos estudios que hayan comparado las diferentes velocidades de infusión. Delgado et al (66) compararon CIE+PCEA con PIEB+PCEA con diferentes parámetros y velocidades de infusión para intentar conocer los más óptimos para disminuir el dolor irruptivo que hace necesaria la administración manual de bolos; encontró menor porcentaje de necesidad de bolo manual con la modalidad de bolo intermitente de 10 ml cada 45 minutos a velocidad de 500 ml/h respecto a los mismos parámetros a 125 ml/h, pero el número de pacientes de su muestra fue muy pequeño. En este estudio no se detectaron problemas de presiones altas en el sistema que pudieran hacer saltar las alarmas de presión de oclusión. Estos resultados no pudieron confirmarse con un estudio realizado por Lange (67) en 2018: comparó 2 modalidades de PIEB (bolos intermitentes cada 60 minutos) + PCEA, una con velocidad de infusión de 100 ml/h (que tarda 6 minutos en administrar un bolo de 10 ml de bupivacaína 0,0625% con fentanilo 1,95 mcg/ml) y otra, con velocidad de 300 ml/h (que tarda 2 minutos), para ver si la mayor velocidad conseguía mejor analgesia. Utilizaron un catéter 19G de un solo orificio. Vieron que la mayor velocidad de infusión no disminuyó el porcentaje de bolos manuales (que varía entre el 30 y el 50% en los diferentes estudios (39,58)), ni el consumo horario de bupivacaína (aunque hubo disminución no alcanzó niveles de significación estadística), ni los bolos de PCEA. Tampoco encontraron diferencias en el tipo de parto, ni en el nivel sensitivo más alto conseguido ni en el bloqueo motor. Los autores no descartan del todo que pueda haber diferencias entre unas velocidades y otras con otro tipo de catéteres como los multiperforados, que in vitro, generan mayor presión con velocidades de infusión altas que los uniperforados. Se necesitan más estudios con diferentes parámetros y catéteres (67).
¿Cuáles son los efectos secundarios o los riesgos que supone esta modalidad?
En cuanto a efectos secundarios como hipotensión, náuseas, vómitos, prurito, temblores y fiebre materna, los estudios no muestran diferencias significativas.
Hay que tener en cuenta que probablemente la administración del primer bolo PIEB se va a producir cuando el anestesiólogo no esté en el área de partos así que es importante asegurarse de que el catéter esté localizado adecuadamente. La complicación más temida sería el retraso en el diagnóstico de una localización intradural del catéter. En este caso, el primer bolo PIEB que recibe la paciente puede dirigirse al espacio intratecal y, dependiendo de la dosis, puede producir un bloqueo espinal alto o total. También, aunque la colocación sea adecuada a nivel epidural, puede haber migración del mismo tanto intravascular (incidencia alrededor del 0,25% (68)) como intradural (incidencia desconocida, pero menor). Betti et al (68) describieron en 2017 el primer caso de migración intratecal de un catéter epidural reforzado normoposicionado en una paciente con la técnica PIEB. Los autores recomiendan que la dosis de los bolos PIEB sea menor a 8 mg de bupivacaína para evitar excesivo bloqueo. Se hace necesaria la constante vigilancia de la paciente con este tipo de modalidad analgésica (monitorización de la PA y del bloqueo motor) y que todo el personal implicado esté entrenado para reconocer complicaciones, disponiendo en todo momento de material de resucitación.
Otro riesgo potencial podría ser un elevado nivel anestésico al reconvertir la epidural en una anestesia intradural para cesárea. Es práctica habitual en muchos centros retirar el catéter epidural y realizar una nueva punción cuando hay dudas de la eficacia analgésica. En este caso, puede ser más difícil calcular la dosis adecuada ya que su efecto se puede sumar a un bolo recién administrado por la bomba. Antes de realizar la nueva técnica debemos mirar el registro de dosis administradas para saber cuándo se ha administrado el último bolo.
En lo que se refiere a posibles “contraindicaciones”, quizás la técnica no sea la más apropiada en pacientes con cardiopatías en la que una hipotensión pueda tener consecuencias nefastas.
¿Qué se recomienda cuando se realiza un cambio a esta modalidad analgésica?
Las recomendaciones para comenzar con un nuevo protocolo de analgesia son (36):
• Realizar sesiones informativas para el personal médico y de enfermería-matronas, para dar a conocer los aspectos teóricos y los prácticos, y conseguir la aceptación y el compromiso del equipo.
• Considerar el bolo PIEB como una infusión de base y no explicar a la paciente cada cuánto tiempo se puede administrar un bolo, para que no haya influencia en la interacción entre bolos PIEB y de PCEA.
• Parámetros a programar: Se recomienda continuar con la misma dosis horaria utilizada hasta el momento o incluso reducirla en un 10-15%, para ir ajustando después según los resultados obtenidos. Tener en cuenta que es mejor bolos más amplios a mayor tiempo de intervalo.
• Cuando se utiliza la bomba CADD-Solis, hay que programar una serie de parámetros y conocer la “nomenclatura”:
1. Bolo clínico inicial (Clinician bolus): dosis inicial administrada por el anestesiólogo (intradural o epidural)
2. Bolo PIEB (PIEB DOSE): ml del bolo intermitente administrado por la máquina.
3. Bolo PCEA (PCEA DOSE): ml del bolo administrado por la paciente
4. Bolo clínico administrado desde la bomba: se puede administrar un bolo manual de la misma solución anestésica desde la bomba. Este bolo es independiente y no modifica el tiempo de cierre del resto de bolos.
5. Tiempo de primer bolo (NEXT BOLUS): tiempo que transcurre desde que conectamos la bomba a la paciente tras la punción inicial hasta que pasa el primer bolo PIEB.
6. Intervalo de bolos PIEB (PIEB INTERVAL): tiempo que transcurre entre los bolos PIEB administrados por la bomba.
7. Tiempo de cierre PCEA (PCEA LOCKOUT): tiempo en el que no es posible administrar un bolo (ni el intermitente programado por la bomba ni el de PCEA administrado por la paciente). Hay dos posibilidades de elegir la programación del tiempo de cierre, que pueden verse en la Figura 2:
o Según el tiempo de PCEA: Tras 1 bolo de PCEA es el tiempo de cierre de PCEA el que condiciona el siguiente bolo PIEB (Figure 1). Esta es la modalidad de elección.
o Según el intervalo de cierre: Tras 1 bolo de PCEA es el intervalo de bolos PIEB el que condiciona el siguiente bolo PIEB (Figure 2): el riesgo de esta modalidad es que los bolos PIEB pueden ser retrasados e incluso anulados si la paciente usa la PCEA.
CONCLUSIONES
• La modalidad analgésica PIEB+PCEA parece tener ventajas respecto a otras modalidades de administración de analgesia como la técnica CIE (+/-PCEA), en términos de mayor satisfacción materna, menor consumo de anestésico local, duración del parto, tasa de parto instrumental, necesidad de bolos manuales, tasa de utilización de PCEA y mayor tiempo hasta la administración del primer bolo de PCEA.
• Se necesitan más estudios que corroboren las ventajas que parece que la modalidad PIEB+PCEA tiene sobre la CIE+PCEA con bombas que permitan administrar los 2 bolos.
• Se necesitan más estudios para conocer los parámetros adecuados, con diferentes catéteres y tasas de infusión.
• Se necesitan estudios que valoren el parto en su totalidad, pues muchos estudios se han realizado en el primer estadio del parto.
• Siendo conscientes de la dificultad que tiene extrapolar los buenos resultados obtenidos hasta ahora por la modalidad PIEB+PCEA debido a la gran cantidad de factores que pueden influir como son las características de las pacientes (paridad), el tipo de parto (espontáneo o inducido), su duración, las características de los equipos obstétricos…, podría ser recomendable que cada equipo que ponga en marcha esta modalidad realice sus propios estudios de tipo “antes y después”, para ir adaptando los parámetros a su población. El objetivo sería minimizar el dolor irruptivo, el bloqueo motor y la tasa de parto vaginal instrumental sin disminuir la analgesia y satisfacción maternas y sin prolongar la duración del parto.
• Si los futuros estudios confirman la eficacia y la seguridad de la técnica PIEB, quizás en un futuro pueda convertirse en la modalidad de elección para analgesia postoperatoria.
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