OPIOID-FREE OR OPIOID-LESS ANESTHESIA. REVISIÓN NARRATIVA SOBRE LOS MÉTODOS PARA AHORRAR OPIOIDES EN EL PERIODO PERIOPERATORIO
Borja Mugabure Bujedo
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Donostia
ORIGINAL:
A Review of Opioid-Sparing Modalities in Perioperative Pain Management: Methods to Decrease Opioid Use Postoperatively. Anesthesia & Analgesia: November 2017 – Volume 125 – Issue 5 – p 1749–1760
INTRODUCCIÓN
Ante el uso generalizado de analgésicos opioides para tratar el dolor en procedimientos quirúrgicos, la adicción a los opioides y su morbilidad o mortalidad asociadas, han ocupado un lugar central para la salud pública. Entre los estadounidenses, la muerte prematura de la estrella del pop, Prince, destacó los peligros del uso indebido y el abuso de los opioides recetados. Para los médicos de pacientes agudos, la historia tenía un problema cotidiano como el uso indebido de sustancias recetadas previamente y que comenzó con la tolerancia a los opioides prescritos después de la cirugía ortopédica de cadera. Recientemente, hemos visto un aumento en los artículos de noticias y revistas médicas centrados en la epidemia de uso excesivo y abuso de opioides en los Estados Unidos. La sobredosis de opiáceos es ahora una de las principales causas de muerte accidental y las prescripciones de opioides de los médicos perioperatorios (especialistas en dolor, cirujanos y especialistas en rehabilitación) representan una parte de los 19,000 casos anuales. La alta morbilidad y mortalidad asociadas con los medicamentos opioides llevó a los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) a proporcionar nuevas pautas de prescripción de opioides para los pacientes que sufren de dolor crónico. Además, pidieron encarecidamente a los médicos «tratar de forma proactiva la adicción a los opioides, al tiempo que refuercen los enfoques basados en la evidencia para tratar el dolor de una manera racional que evite el uso indiscriminado de estos fármacos». Estas llamadas de nuestras agencias nacionales de salud abordan principalmente la mala gestión del dolor crónico con los opioides, y si bien se puede culpar a los prescriptores médicos de atención primaria o médicos de cuidados agudos como los cirujanos, nosotros, los anestesistas dedicados al tratamiento del dolor, también debemos responder proactivamente a este desafío nacional. Primero, debemos entender nuestra contribución a la tolerancia a los opioides, el proceso que a menudo comienza durante la recuperación de la cirugía. Las vías mejoradas de recuperación después de la cirugía (ERAS) dentro de los modelos de atención ambulatoria en el hogar, representan una gran oportunidad para que los anestesiólogos administren menos opiáceos y realicen una analgesia libre OFA (Opioid Free Analgesia) o reducida (Opioid Less Anesthesia) de estos fármacos, con el objetivo de reducir el uso de opiáceos en el entorno ambulatorio.
En los últimos 15 años, el interés en las vías ERAS ha aumentado ya que los tiempos de recuperación quirúrgica y las estadías intrahospitalarias han sido analizados por médicos y administradores. Aunque el enfoque ERAS para reducir la duración de la estadía es multifacético e incluye objetivos de manejo para varios parámetros (es decir, hemodinámica, administración de fluidos, ventilación, motilidad intestinal), el manejo del dolor postoperatorio debe ser un área de enfoque final. Los opiáceos son ampliamente conocidos por tener un perfil de efectos secundarios que ralentiza la recuperación hospitalaria, retrasando tanto la descarga como el retorno a la normalidad. Estos efectos secundarios incluyen aumento del estreñimiento, disminución de la motilidad intestinal, íleo, náuseas y vómitos postoperatorios, sedación y delirio. Además, se ha demostrado una asociación entre la administración de opioides y la recurrencia del cáncer en la población de oncología quirúrgica, específicamente cáncer de mama y próstata. Los anestesiólogos están bien posicionados para influir en el éxito de los protocolos ERAS para el control adecuado del dolor, teniendo muchas herramientas a su disposición para proporcionar preservación de opioides o incluso OFA durante el período perioperatorio.
Además de la anestesia regional, muchos analgésicos no opioides que los anestesiólogos pueden administrar reducen los requisitos postoperatorios de opiáceos, incluida la infiltración dirigida y / o infusiones intravenosas de anestésicos locales, paracetamol, analgésicos no esteroideos, antagonistas del N-metil-D-aspartato (es decir, ketamina, Mg2 +), agonistas α-2 (es decir, clonidina y dexmedetomidina), anticonvulsivos (gabapentina y pregabalina), glucocorticoides y β-bloqueantes. Las estrategias de analgesia multimodal se basan en tratar el dolor de una variedad de receptores más allá de μ-1 y μ-2, que comúnmente son abordados por los opioides. Con una nueva filosofía, los anestesiólogos deben considerar el quirófano como un entorno único en el que podemos controlar el dolor de manera segura mediante la utilización de agentes altamente especializados administrados solo en este entorno. Tal práctica podría disminuir la exposición de los pacientes a los opioides, reduciendo así nuestra contribución a la tolerancia a los opiáceos que puede desarrollarse en el período postoperatorio temprano. Dado que los proveedores en numerosas disciplinas se sienten cómodos administrando opioides para el control del dolor postoperatorio, ¿por qué no guardar los receptores μ exclusivamente para el rescate postoperatorio temprano? Podemos abordar el dolor usando una variedad diferente de receptores mientras los pacientes están en la sala de operaciones, donde los anestesiólogos pueden monitorear y controlar de forma segura los efectos secundarios de las alternativas a los opiáceos. Los protocolos ERAS tienen el potencial de inculcar esta filosofía de manejo del dolor, y debemos aprovechar esta oportunidad para probar una estrategia de manejo del dolor libre de opioides.
MATERIAL Y MÉTODOS
En esta revisión no sistématica, se examinaron los datos que describen el efecto ahorrador de opioides de los adyuvantes no opioides y la anestesia / analgesia regional y los aditivos anestésicos locales en la anestesia regional. También se examinó el papel de la anestesia regional en los regímenes analgésicos multimodales. Esta revisión tiene como objetivo analizar ampliamente los esfuerzos de preservación de opiáceos en anestesiología, proporcionando una visión general histórica, un resumen de los conocimientos actuales y una perspectiva de las futuras orientaciones para la investigación y la práctica clínica.
Cada autor realizó búsquedas independientes de literatura utilizando MEDLINE / Pubmed (hasta el 29 de abril de 2017). Los estudios se limitaron a aquellos en inglés y se realizaron en sujetos humanos.
Los términos de búsqueda incluyen lo siguiente:
1.- Analgesia posoperatoria ± dexmedetomidina, clonidina, ketamina, amantadina, dextrometorfano, gabapentina, pregabalina, duloxetina, amitriptilina, desipramina, lidocaína, esmolol o cafeína.
2.- Bloqueo nervioso ± opioides, morfina, tramadol, fentanilo, buprenorfina, dexmedetomidina, clonidina, dexametasona, adjuntos o adyuvantes. Para los coadyuvantes que se han recopilado revisiones sistemáticas recientes, metanálisis o revisiones Cochrane. Para los ensayos aleatorizados recientes que no se cubrieron en estas revisiones y para los agentes que no se han sometido a una combinación de datos tan sistemática (p. Ej., Amantadina, duloxetina, antidepresivo tricíclico), los estudios se valoraron individualmente para realizar una breve revisión narrativa.
3.- Para anestesia regional y analgesia: se obtuvieron los estudios pertinentes a través de una búsqueda en MEDLINE y se revisaron individualmente para identificar cualquier estudio que puede haberse perdido en la búsqueda principal. Se recuperó material adicional mediante la revisión manual de referencias de artículos relevantes identificados.
RESULTADOS
La lógica combinación de opioides y adyuvantes no opioides se basa en la capacidad de modular sinérgicamente las vías del dolor en los targets centrales y periféricos, mejorando así la analgesia y potenciando la disminución del requerimiento de opioides, así como los efectos secundarios relacionados con los mismos. Mientras que agentes como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos se usan comúnmente en la práctica clínica debido a sus efectos bien documentados en este campo, existe una gran cantidad de adyuvantes menos conocidos. El nivel de evidencia que apoya la implementación de los diferentes adyuvantes no opioides es notoriamente variable; el uso de ciertos adyuvantes para la analgesia perioperatoria está respaldado por los datos publicados, pero otros requieren una investigación continua o confirmatoria a largo plazo.
** COADYUVANTES FARMACOLÓGICOS NO-OPIOIDES ÚTILES EN OFA **
Dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un agonista del adrenorreceptor α-2 que posee propiedades sedantes y ansiolíticas. Aunque se administra con mayor frecuencia para la sedación del paciente en unidades de cuidados intensivos y para otros procedimientos como la intubación en paciente despierto con fibra óptica, su actividad antinociceptiva central mediada por la estimulación de receptores α-2 localizados en los cuernos dorsal de la médula espinal y el locus coeruleus, lo convierte en una opción atractiva para usar como adyuvante analgésico. Una Revisión Cochrane 2016 examinó 7 ensayos controlados aleatorios (ECA) con 422 pacientes y concluyó que la dexmedetomidina (0.5-1 μg / kg en bolo ± infusión intraoperatoria) dio como resultado una disminución significativa en el consumo de opioides en las primeras 24 horas. Sin embargo, no hubo una reducción significativa en las puntuaciones de dolor. Aunque la mayoría de los estudios hasta la fecha se han centrado en la cirugía abdominal, los ensayos recientes parecen sugerir que la dexmedetomidina también puede conferir un efecto de preservación de opioides en el contexto de operaciones ginecológicas, ortopédicas y neuroquirúrgicas.
Clonidina
La clonidina es un agonista de los receptores adrenérgicos α-2 8 veces menos selectivo para los adrenoreceptores α-2 que la dexmedetomidina. Se puede administrar por vía oral, transdérmica o intravenosa para modular el dolor posquirúrgico. Un metaanálisis de 19 ECA (1156 pacientes) para examinar la clonidina y la dexmedetomidina en el contexto postoperatorio concluyó que la clonidina proporciona un efecto ahorrador de opioides durante 24 horas pero en menor grado que la dexmedetomidina. Desde 2012, un número limitado de ensayos ha investigado la clonidina para el dolor postoperatorio y ha encontrado resultados similares. En resumen, la clonidina proporciona un efecto ahorrador de opioides que es menos pronunciado que el asociado con la dexmedetomidina.
Ketamina
La ketamina es un antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA) que se ha utilizado en el contexto del dolor crónico, canceroso, neuropático y posquirúrgico. El bloqueo del receptor NMDA supuestamente da como resultado una disminución de la transmisión nociceptiva y del dolor inflamatorio. Además, la evidencia preliminar sugiere que la ketamina también puede ejercer su efecto analgésico al interactuar con los receptores opioides μ y δ. Un artículo de revisión que analizó los datos de 39 ECA (2482 sujetos) utilizando dosis bajas de ketamina intravenosa para la analgesia postoperatoria después de una variedad de intervenciones quirúrgicas y concluyó que la ketamina proporciona un 40% de efecto ahorrador de opioides. Aunque el grado de consumo de opioides refleja la dosis de ketamina administrada, no se puede confirmar un efecto claro relacionado con la dosis. A diferencia de sus beneficios de preservación de opioides, el impacto de la ketamina en las puntuaciones de dolor postoperatorio sigue siendo ambiguo.
Dextrometorfano
Tradicionalmente utilizado como antitusivo, el dextrometorfano es un antagonista del receptor NMDA que se ha investigado como adyuvante analgésico para varios tipos de procedimientos quirúrgicos (por ejemplo, artroscopia de rodilla / reemplazo articular o reconstrucción, reparación de escoliosis, histerectomía, colecistectomía). King et al, informaron en su metaanálisis de 2016 de 21 ensayos que la administración perioperatoria de dextrometorfano intramuscular (40-120 mg) y oral (30-200 mg) puede disminuir el dolor de 1 a 24 horas después de la cirugía y reducir el consumo de morfina 24 a 48 horas tras la cirugía después de una gran variedad de procedimientos.
Gabapentinoides (Gabapentina y Pregabalina)
Desarrollado inicialmente como un fármaco antiepiléptico, la gabapentina también posee propiedades analgésicas que supuestamente están mediadas por su interacción con las subunidades α-2-δ de los canales de calcio voltaje-dependientes, disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitadores. Aunque se usa comúnmente para el tratamiento del dolor neuropático crónico, la evidencia contemporánea parece apoyar su uso en el tratamiento del dolor posquirúrgico agudo. Mientras que los metaanálisis previos indican que la administración perioperatoria de gabapentina se asocia con una disminución significativa en el uso de opioides postoperatorios, el grado de esta disminución puede haberse sobreestimado, como sugieren los estudios recientes que se basaron en análisis de estudios con bajo riesgo de sesgo o metarregresión en su análisis.
La pregabalina posee un perfil farmacocinético predecible en comparación con la gabapentina porque su absorción oral es extensa y proporcional a la dosis. Un metaanálisis de 55 ECA (4155 pacientes) concluyó que todos los regímenes de dosificación de pregabalina proporcionaron una reducción significativa en las puntuaciones de dolor en reposo y en movimiento, así como el consumo de opioides a las 2 y 24 horas en comparación con el placebo. Curiosamente, los autores no encontraron diferencias significativas en los resultados del dolor agudo al comparar los regímenes de una sola administración preoperatoria de pregabalina (100-300 mg) a la administración posoperatoria repetida. Dos metanálisis posteriores también encontraron disminuciones en el consumo de opioides perioperatorios con pregabalina.
Duloxetina
La duloxetina, un inhibidor oral de la recaptación de serotonina-norepinefrina, y se usa comúnmente para el tratamiento de la depresión y la ansiedad. Se cree que su efecto analgésico se deriva de un efecto modulador en las vías de dolor inhibitorio descendente en el cerebro y la médula espinal. Hasta la fecha, la evidencia publicada relacionada con el dolor posquirúrgico sugiere que la duloxetina produce un efecto ahorrador de opioides. Sin embargo, no proporciona consistentemente un alivio adicional del dolor en comparación con el placebo. En un estudio de pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla (ATR), los que recibieron 60 mg / d de duloxetina tuvieron requisitos acumulados de morfina más bajos a las 48 horas que los que recibieron placebo, pero el primero no fue superior al placebo en términos de manejo del dolor. De manera similar, cuando se agregó a un régimen analgésico multimodal para ATR, un tratamiento de duloxetina 60 mg / d durante 15 días no redujo el dolor relacionado con la deambulación, pero disminuyó los requerimientos de opioides en el primer día postoperatorio. Asimismo, un ensayo aleatorizado doble ciego encontró que dos dosis de 60 mg de duloxetina redujeron el consumo de fentanilo, 48 horas después de cirugía programada de columna, aunque las puntuaciones de dolor no difirieron significativamente durante las 48 horas entre los grupos de duloxetina y placebo. Los beneficios de duloxetina con preservación de opioides también se observaron a las 24 horas después de la histerectomía abdominal.
Lidocaína
Aunque la lidocaína se usa comúnmente para los bloqueos nerviosos neuroaxiales y periféricos, también posee propiedades analgésicas adyuvantes cuando se administra por vía intravenosa. Debido a que los niveles plasmáticos son demasiado bajos para lograr un bloqueo directo de los canales de sodio, los mecanismos de acción postulados incluyen una menor liberación de citoquinas proinflamatorias (Interleucina 6, interleucina 8), regulación negativa modulada por factor nuclear a nivel de ARNm e inhibición de receptores NMDA.
Una Revisión Cochrane 2015 combinó los resultados de 43 ECA (1700 pacientes) que compararon lidocaína intravenosa con placebo / tratamiento y concluyó que un bolo de lidocaína (100 mg o 1-3 mg / kg) seguido de una infusión (1-5 mg / kg/h, o 2-4 mg / min) reduce significativamente las puntuaciones de dolor de 1 a 4 horas y a las 24 horas (pero no a las 48 horas) y disminuye los requerimientos de opioides perioperatorios. Además, la lidocaína disminuye significativamente las náuseas / vómitos postoperatorios (NVPO), así como el íleo y, como resultado, puede acortar la duración de la estancia hospitalaria en aproximadamente 8 horas. Un análisis de subgrupos encontró que el alivio analgésico y el efecto ahorrador de opioides de la lidocaína son más pronunciados en pacientes sometidos a cirugía abdominal abierta y laparoscópica.
Esmolol
El esmolol es un bloqueador β-1 selectivo por vía intravenosa caracterizado por sus tiempos de inicio y eliminación ultracortos. De hecho, la capacidad del esmolol para alcanzar rápidamente el bloqueo β en estado estacionario lo convierte en un agente ideal para controlar la respuesta hemodinámica asociada con estímulos nocivos tales como la intubación endotraqueal y el neumoperitoneo. Además de sus efectos simpaticolíticos, el esmolol se ha utilizado para el tratamiento del dolor posquirúrgico. Los mecanismos de acción siguen siendo especulativos e incluyen el bloqueo de los efectos excitatorios de la señalización del dolor en los sistemas nerviosos central y periférico, así como la modulación de la actividad adrenérgica central (pronociceptiva).
Un metaanálisis (19 ECA, 936 sujetos) que examinó la administración de esmolol y su efecto en el dolor postoperatorio precoz concluyó que una perfusión perioperatoria de esmolol (5-500 μg / kg / min) con o sin una dosis de carga (0.5-1 mg / kg) resultó en un menor consumo postoperatorio de opioides (5,1 mg de equivalente de morfina), una disminución del 69% en el requerimiento opioide postoperatorio, así como una reducción del 61% en las NVPO. La disminución en las puntuaciones de dolor postoperatorio fue estadísticamente significativa (pero clínicamente modesta), y si bien el efecto de ahorro de opioides parece prometedor, los estudios disponibles muestran importantes deficiencias metodológicas.
** TÉCNICAS REGIONALES **
Existe una gran cantidad de datos publicados que analizan el uso de anestésicos regionales y técnicas analgésicas para mejorar el dolor perioperatorio o de procedimiento y disminuir la necesidad y el uso de opioides. En comparación con la anestesia general (AG), el uso de bloques regionales (tanto periféricos como neuroaxiales) se asocia con una mejor analgesia perioperatoria y una disminución del uso de opioides. Varios meta-análisis y revisiones sistemáticas de la literatura disponible demuestran consistentemente que el uso de bloqueos de nervios periféricos en multitud de localizaciones (extremidad superior e inferior, bloqueo paravertebral, bloqueo pectoral, bloqueo del plano de los transversos etc.), disminuye el uso de opioides en una multitud de procedimientos quirúrgicos.
Coadyuvantes en Analgesia Neuraxial
De forma similar a los bloqueos nerviosos periféricos, el uso de anestesia neuroaxial se asocia con una disminución del uso de opioides perioperatorios. Los bloqueos epidurales con anestésicos locales o opioides hidrófilos intratecales (Morfina) pueden asociarse con una disminución del uso de opioides postoperatorios en comparación con los pacientes sin bloqueo neuroaxial. En un metanálisis de 15 ECA en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, los pacientes que recibieron analgesia epidural torácica o analgesia intratecal tuvieron una disminución significativa en el uso sistémico de morfina de rescate en 11 mg. En un ECA que comparó morfina neuroaxial intraoperatoria con AG para pacientes sometidos a histerectomía, el consumo de opioides postoperatorios y las puntuaciones de dolor fueron más altos en el grupo AG y hubo una relación lineal inversa entre el consumo de morfina intravenosa y la calidad de recuperación postoperatoria a las 24 horas. Un metaanálisis actualizado recientemente incluyó 1498 pacientes de 15 ensayos y encontró que las epidurales añadidas la AG para las cirugías de reparación de aneurisma aórtico abdominal por laparotomía, demostraron una disminución en las puntuaciones de dolor de EVA, aunque no se presentaron datos sobre el uso de opioides. En pacientes con ATR, un estudio que comparó los bloqueos intraarticulares realizados por los cirujanos con la analgesia epidural controlada por el paciente mostró puntuaciones de dolor significativamente más bajas, consumo de opioides e índice de náuseas, vómitos y prurito inferiores en el grupo epidural. Finalmente, el uso de morfina neuroaxial (intratecal y epidural) ha demostrado que disminuye el consumo de opioides sistémicos perioperatorios en una variedad de procedimientos torácicos y abdominales. En un metanálisis de 27 ECA en el que 645 pacientes recibieron morfina intratecal, entre 100 y 4000 μg, los pacientes que recibieron morfina intratecal (versus no morfina intratecal) utilizaron significativamente menos opioides perioperatorios (DM ponderado, -16,9 mg). Un metaanálisis de 10 ECA en pacientes con parto por cesárea indicó que la administración de morfina epidural (en comparación con la analgesia opioide sistémica) se asoció con una disminución de las puntuaciones de dolor y de morfina de rescate postoperatoria durante las primeras 24 horas. En pacientes sometidos a cirugía de artrodesis de columna vertebral, un metaanálisis de 8 ECA con 393 pacientes encontró que aquellos que recibieron morfina intratecal tenían una puntuación de dolor y consumo de morfina significativamente más bajos en las primeras 24 horas postoperatorias que los controles. Finalmente, el uso de analgesia epidural como parte de una vía de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) también puede disminuir el uso de opioides perioperatorios. Un estudio sobre 180 pacientes consecutivos sometidos a hepatectomía abierta fueron manejados con estrategias tradicionales de atención postoperatoria o a través de una vía ERAS. Aquellos que formaron parte de la vía ERAS utilizaron significativamente menos morfina a las 24 horas (mediana, 10,0 frente a 116,0 mg), 48 horas (mediana, 10,1 frente a 85,4 mg) y 72 horas (mediana, 2,5 frente a 60,0 mg). Los pacientes que quienes tuvieron una epidural como parte de su vía ERAS utilizaron incluso menos a las 24 horas (mediana, 2.7 vs 65.0 mg) y 48 horas (mediana, 8.0 frente a 50.0 mg) pero no a las 72 horas.
Aditivos útiles añadidos a los anestésicos locales en los bloqueos de plexos
Los beneficios analgésicos para ahorrar opioides de los bloqueos nerviosos neuroaxiales y periféricos pueden prolongarse con el uso de catéteres permanentes y / o la adición de medicamentos adyuvantes. El uso hospitalario de infusiones de anestésico local perineural continuo ha mostrado efectos de preservación de opioides en comparación con las inyecciones individuales de anestésico local. Algunos centros han tenido éxito al prolongar la analgesia y limitar el uso de opioides al dar de alta a los pacientes con catéteres nerviosos periféricos ambulatorios. Sin embargo, su uso se ha asociado con una gran carga de soporte clínico, fallos del catéter y altas retrasadas. Se ha demostrado que varios adyuvantes anestésicos locales prolongan eficazmente la analgesia a partir de bloqueos nerviosos periféricos de bolo único, con efectos asociados de ahorro de opioides. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, si bien varios de estos agentes se han estudiado extensamente y se usan comúnmente fuera de indicación d eficha técnica, como “offlabel”, ninguno ha sido aprobado para uso perineural por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Debido a que la mayoría de los coadyuvantes de interés no tienen patente, es poco probable que las compañías farmacéuticas presionen para obtener la aprobación de la FDA para incluirlos en ficha técnica, debido a la falta de incentivos financieros.
En resumen, el uso de dexametasona, dexmedetomidina o buprenorfina como adyuvantes del bloqueo del nervio periférico puede prolongar la analgesia postoperatoria con efectos ahorradores de opioides en las primeras 24-72 horas después de la cirugía. Sin embargo, el uso de opioides de rescate no se informa universalmente en los estudios de adyuvantes perineurales y, según nuestro conocimiento, no se ha examinado como resultado primario. Todavía no se ha explorado el potencial de los efectos iniciales de reducción de opioides que afectan el riesgo de uso y abuso de estos fármacos a largo plazo y probablemente dependa de la duración prevista del dolor después de la cirugía, la educación del paciente y las prácticas de prescripción al alta. En ciertas poblaciones, el uso de opioides puede ser completamente evitable con el uso apropiado de bloqueos nerviosos de acción prolongada y adyuvantes efectivos.
CONCLUSIONES
Además de mejorar potencialmente los resultados del paciente, el uso de medicamentos adyuvantes no opioides y anestesia regional, incluidos los bloqueos nerviosos periféricos y neuroaxiales, puede ser una parte integral de una estrategia perioperatoria para disminuir el consumo y quizás, disminuir el riesgo de abuso y adicción posteriores a los opioides. Los anestesiólogos han estado a la vanguardia de la investigación que aborda los desafíos anteriores, desarrollando, explorando y refinando terapias primarias, medicamentos adyuvantes, anestesia regional y técnicas de analgesia, aditivos anestésicos locales, acupuntura y otras terapias alternativas, y varias combinaciones de las anteriores.
Una estrategia de OFA dentro de un programa ERAS proporciona una oportunidad para reducir el dolor posquirúrgico crónico, frecuente y a menudo debilitante y disminuir la dependencia potencial de opioides asociada a él, mientras que proporciona beneficios a corto y largo plazo a los pacientes. En el período postoperatorio inmediato, OFA beneficiará a los pacientes al reducir la incidencia de vómitos, íleo y delirio, lo que permite una alimentación y un retorno más tempranos a su domicilio y alta precoz del hospital. Una reducción de la incidencia hiperalgesia postoperatoria actualmente estimada en un 3.1-7.7% es otro beneficio intermedio potencial de OFA. La reducción de la exposición a opiáceos con una estrategia OFA proporciona vías adicionales para eludir la tolerancia a los opiáceos y reducir potencialmente la recurrencia del cáncer en pacientes oncológicos.
En resumen, aunque la evidencia disponible respalda el uso de dexmedetomidina, clonidina, ketamina, pregabalina, lidocaína y esmolol como adyuvantes no-opioides como agente único para el tratamiento del dolor postoperatorio, se necesitan ensayos adicionales para dilucidar las combinaciones óptimas de estos adyuvantes. Además, diferentes procedimientos quirúrgicos pueden provocar diferentes patrones de trauma somático y visceral. Por lo tanto, el mejor adyuvante para cada tipo de cirugía también requiere una investigación adicional. Los ensayos futuros también deberían intentar elucidar el papel de los coadyuvantes en pacientes que reciben bloqueos neuroaxiales y periféricos como parte de un régimen de dolor multimodal.
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