LEVÁNTATE Y ANDA,…
Dra. Paloma López de Calle Martínez de Lagrán.
FEA Anestesiología y Reanimación HUA
María llegó donde estaba Jesús y, al verlo, se postró a sus pies y le dijo: “Señor, si hubieras estado aquí, mi hermano Lázaro no hubiera muerto”. Y Jesús lloró y, conmoviéndose, llegó al sepulcro y dijo: “¡Lázaro, ven fuera!”. El muerto salió con los pies y las manos atados con vendas y el rostro envuelto en un sudario. Jesús les dijo: “Desátenlo para que pueda caminar”.
La mayoría de los que han leído este pasaje, rápidamente lo han identificado con el famoso relato bíblico de La Resurrección de Lázaro. Casi todos los lectores se habrán quedado ahí, pero quizá unos pocos hayan pensado en algún caso de reanimación al que han asistido y en el que se ha producido una “vuelta a la vida espontánea”,…
Y es que la literatura (tanto médica como no médica) ha dejado a lo largo de las tres últimas décadas testimonios de casos de autorresucitación o recuperación de la circulación espontánea (RCE) en pacientes sometidos a reanimación (RCP), bien en ausencia de cualquier técnica de soporte vital o tras el cese de las maniobras de RCP. Se trata de un fenómeno inusual y de difícil explicación que ha sido bautizado como “Fenómeno de Lázaro” (1).
De esta manera, se define el Fenómeno de Lázaro como el retorno de la circulación de forma espontánea tras una parada cardiaca con reanimación fallida. (2).
Sin embargo, resultan sorprendentes los resultados de las encuestas realizadas entre los médicos de los servicios de urgencias de Francia(3) y Canadá(4), donde se señala que, respectivamente, el 45% y el 37% de los profesionales entrevistados han sido testigos de algún caso de autorresucitación durante su práctica asistencial.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
En 2014, se realiza una revisión bibliográfica en Medline, Web of Science, Scopus, Embase CINAHL e Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud.
Se seleccionaron 38 referencias publicadas entre 1982 y 2012 procedentes de 20 países distintos, correspondiendo dos publicaciones a España. (5).
Su baja publicación puede deberse a que este fenómenos es poco divulgado por los que están implicados en el proceso. El Fenómeno de Lázaro puede situar al médico asistencial en una situación embarazosa, sobre todo si la muerte del paciente ha sido comunicada a sus familiares.
Así, fue Linko en 1982 quien publicó los tres primeros casos clínicos de retorno no asistido a la circulación de forma espontánea tras el cese de las maniobras de resucitación. (6).
La arritmia letal más frecuentemente presente en el momento de la finalización de las maniobras de resucitación fue la asistolia (61.2%). El intervalo de tiempo desde el cese de la circulación hasta la recuperación espontánea de la circulación varió entre “algunos segundos” y un máximo de 33 minutos. Así, el 51.1% sucedieron durante los primeros 10 minutos, cifra extensible al 67.3% si se interpreta que la descripción “algunos minutos después o “momentos después” se refería a un tiempo no superior a los 10 minutos.
El 65% de los casos documentados no sobrevivieron al alta hospitalaria, pero el 22.4% lo hicieron sin secuelas o con leves afectaciones neurológicas que no repercutían en su autonomía para las actividades básicas de la vida diaria. (7).
FISIOPATOLOGÍA
En la actualidad aún se desconoce por qué mecanismos fisiopatológicos se produce este fenómeno, aunque existen diversas teorías:
a). Efecto de la adrenalina en el contexto de infarto agudo de miocardio y fallo ventricular izquierdo. (8). El uso de adrenalina durante la RCP no sólo influye sobre el corazón por sus efectos B, sino que, a través de sus acciones alfa, contribuye a la elevación de la presión diastólica y a la mejora del flujo cerebrovascular. Sin embargo, existen pocos datos sobre la farmacocinética de la adrenalina y su efecto es muy limitado en el tiempo. Estos hechos cuestionan el posible razonamiento del propio fenómeno en cuestión.
b). Hiperkaliemia corregida tras la administración de bicarbonato, cuyos efectos se manifiestan minutos después. (9). El potasio es el catión intracelular más abundante y los cambios en su concentración pueden dar lugar a consecuencias sobre la electrofisiología cardiaca. Puesto que los efectos del bicarbonato sódico son transitorios, no parece probable que su utilización pueda tener un papel determinante en la recuperación retardada de la circulación.
c).- Embolización coronaria de placas ateromatosas y su posterior movilización, permitiendo la reperfusión miocárdica. (10).
d). Ventilación con presión positiva. El incremento de la presión intratorácica que se origina con la presión positiva provoca un obstáculo al retorno venoso, provocando una disminución del gasto cardiaco y de la perfusión coronaria. El cese de las maniobras de ventilación y la consiguiente disminución de la presión intratorácica podrían provocar la recuperación espontánea de la actividad mecánica del corazón y, con ella, la distribución sistémica de los fármacos empleados durante la RCP. Así la ventilación con presión positiva, sobre todo en pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar evolucionada, favorece la hiperinsuflación dinámica y, en consecuencia, determina PEEP intrínseca que puede pasar inadvertida, pero cuyos efectos hemodinámicos son deletéreos. (11).
IMPLICACIONES MÉDICO LEGALES
Desde el punto de vista biomédico, el diagnóstico de muerte resulta un proceso de especial relevancia. En España, el Real Decreto 1723/2012 regula la extracción y trasplante de órganos, estableciendo una serie de criterios clínicos que deben cumplirse antes de proceder a la extracción de tejidos de pacientes en muerte encefálica.
Pero la discursión puede radicar en los casos de donación en asistolia, donde el diagnóstico de muerte se realiza atendiendo al cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias. Así, la condición de irreversibilidad del cuadro exige respetar un periodo mínimo de observación de 5 minutos tras el cese de las medidas de soporte, en previsión de una posible aparición del fenómeno de autorresucitación. (12).
CONCLUSIONES
A pesar de la limitada evidencia científica disponible, el Fenómeno de Lázaro puede llegar a ser más habitual de lo que imaginamos en una aproximación inicial.
Por ello, cabe destacar la importancia de realizar un manejo exquisito en las maniobras de resucitación cardiopulmonar y el diagnóstico de muerte.
De esta manera, es de especial importancia practicar un manejo de la ventilación artificial durante la RCP que minimice la posibilidad de atrapamiento aéreo y mantener la monitorización electrocardiográfica durante un tiempo razonable de 5-10 minutos tras el cese de las maniobras de reanimación para comprobar la persistencia de asistolia antes de la certificación de la defunción.
De esta manera, confirmaremos que algunas historias que damos por no reales, pueden acercarse más de lo que creemos a nuestra vida cotidiana,…
BIBLIOGRAFÍA
1.- Retorno de la circulación espontánea tras el cese de las maniobras de reanimación cardiopulmonar: una revisión sistemática del Fenómeno de Lázaro. Ballesteros S., Fernández I., Lorrio S. Emergencias 2014; 26: 307-316.
2.- Casielles García JL, González Latorre MV, Fernandez Amigo N,Guerra Vélez A. El fenómeno de Lázaro: Reanimación espontánea. Rev Esp de Anestesiol Reanim. 2004; 51; 390-4.
3.- Gerard D, Vaux J, Boche T. Chollet-Xemard C, Marty J. Lazarus phenomenon: Knowledge, attitude and practice. Resucitation 2013; 84e153.
4.- Dhanani S, Ward R, Hornby L. Survey of determination of death after cardiac arrest by intensive care phisicians. Crit Care Med. 2012; 40: 1499-55.
5.- Rodríguez Aguado O., Suárez Portilla FJ, Novalbos Ruiz JP, De la Fuente Rodríguez JM. Fenómeno de Lázaro durante una asistencia urgente extrahospitalaria. Emergencias 2011; 23: 43-6.
6.- Linko K., Honkavaara P., Salmenpera M. Recovery after discontinuation of cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1982; 319:106-107.
7.- Adhiyaman V., Adhiyaman S., Sundaram R. The Lazarus phenomenon. J R Soc Med 2007; 100:552-7.
8.-Bradbury N. Lazarus phenomenon: another case?. Resucitation 1999; 41:87.
9.- Voeckel W., Kroesen G. Unexpected return of cardiac action after termination of cardiopulmonary resucitation. Resucitation 1996; 32: 27-29.
10.-Frölich MA. Spontaneus recovery after discontinuation of intraoperative cardiopulmonary resuscitation. Case report. Anesthesiology 1998; 89: 1252-1253.
11.- Connery LE., Deignan MJ, Gujer MW, Cardiovascular collapse associated with extreme iatrogenic PEEP i in patients wit obstructive airways disease. Br J Anaesth 1999; 83: 493-495.
12.- Real Decreto 1723/2012 de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad. Madrid: BOE; 2012. pp. 89315-48.
