HEMORRAGIA MASIVA: QUÉ HACEMOS O, AL MENOS, QUÉ INTENTAMOS
Dr. Eduardo García Pascual
FEA Sº de Anestesiología y Reanimación. Hospital Galdakao-Usansolo. OSI Barrualde-Galdakao.
La hemorragia masiva (HM) es una de las emergencias más fecuentes y de mayor morbimortalidad, con la que se pueden encontrar los equipos sanitarios. De hecho, podría decirse que hay 2 tipos de anestesistas: “los que se han enfrentado alguna vez a una HM y los que se van a enfrentar”.
Vamos a tratar el tema un poco desenfadadamente, en forma de ensayo, lejos del clásico artículo que tradicionalmente estamos acostumbrados a leer. Sin embargo, no estamos libres de haber leído y releído esos clásicos artículos, de haber sufrido en carnes propias más de una HM (sería más propio decir “carnes ajenas”), y de pensar y repensar sobre el tema, todo ello aderezado con mi modesta opinión. Por tanto, la bibliografía que aconsejo al final, no irá numéricamente asociada en relación al texto, ya que los artículos que recomiendo son válidos en su globalidad y no para apoyar o desmentir ciertas afirmaciones. Su lectura la considero “aconsejable 3 cruces”. Claro, que si leéis todos esos artículos, ¿para qué leerme a mí? Pues porque yo también tengo algo que decir y aspiro a ser un “influencer”, aunque de momento no me sigue ni el perro. Espero con todo, no desviarme del “rigor científico” y si con ello conseguimos evitar algún “rigor mortis” me daré por satisfecho.
Para ello, seguiremos un pequeño guión, aunque es posible que me lo salte e improvise sobre la marcha, como lo que ocurre cuando a veces nos encontramos con una HM:
- Qué es una HM.
- Cómo detectar una HM.
- Aspectos fisiopatológicos en una HM.
- Hay vida más allá de las transfusiones.
- Protocolo de Hemorragia Masiva.
- Conclusiones.
- Bibiliografía.
Y después de esta breve introducción, que no siempre antecede a una HM repentina de las de verdad, nos metemos en materia.
1. Qué es una HM.
Una hemorragia más IVA no es un sangrado con un impuesto adicional. Qué más quisiéramos que ahorrarnos el IVA y dejarlo sólo en hemorragia. Hay múltiples definiciones de HM, tantas como marcas de crecepelos. Y cuando hay tantas… probablemente no hay una buena, o al menos “definitiva”. Iré analizando una a una.
– “Pérdida sanguínea superior a 150 ml/min por más de 10 minutos”. No me parece mala definición porque en sólo 10 minutos nos hacemos una idea. Las “pegas” que se le pueden poner son que no siempre somos capaces de cuantificar el sangrado, que hay hemorragias ocultas y que, en ocasiones después de litro y medio de sangrado en pocos minutos, se oye una voz que dice “ya está ligado el vaso”. De cualquier forma, me parece la mejor.
– “Pérdida de un volumen sanguíneo en 24 horas”. Para mí, una mala definición. Si tenemos que esperar 24 horas para detectar una HM, estamos listos (o tontos). Probablemente el paciente haya fallecido ya o algo peor.
– “Pérdida de 1-1,5 volemias en 24 horas”. El mismo problema que la definición anterior.
– “Pérdida del 50% de la volemia en 3 horas”. No es una mala definición porque el tiempo se reduce, pero no siempre hay que llegar hasta este punto sin haber tomado medidas.
– “Hemorragia mayor que precisa transfusión de 4 concentrados de hematíes en una hora”. Reduce el tiempo de detección a 1 hora, pero creo que sigue siendo una reacción lenta y no tiene en cuenta si había anemia previa, si la hemorragia es oculta o si el sangrado está siendo controlado después de esa hora.
– “Hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una transfusión masiva”. Queríamos definir Hemorragia Masiva y lo definido entra en la definición. Le añaden que amenaza la vida y eso ya sabemos que ocurre en una HM, puesto que, si no fuera así, ¿para qué preocuparnos? Y cuando hay una transfusión masiva, es obvio que suele ser por una HM, pero nuevamente vamos tarde.
Así pues, me quedo con la primera definición, pero al final, la experiencia, la intuición y el sentido común nos guiarán, en forma similar a cómo se guiaba Potter Stewart, un juez estadounidense mediante una frasecita que soltó hace años: “Yo no sé definir la obscenidad ni la pornografía, pero las reconozco cuando las veo”.
2. Cómo detectar una HM.
Una HM es una crisis. Pero para manejar una HM lo primero es reconocerla. Supertramp nos hizo dudar cuando nos deleitó musicalmente con “Crisis? What crisis?”. Mal iríamos si no somos capaces de detectar y reconocer una crisis (y no estoy hablando del gobierno).
Pero no siempre el sangrado es tan evidente. Es el caso de los traumatismos cerrados o las hemorragias internas como por ejemplo sangrados gastrointestinales o hemorragias postoperatorias, entre otras causas. Los muslos o el retroperitoneo pueden contener cantidades ingentes de sangre, como si tal cosa. Son sangrados que “no siempre dan la cara” y por tanto hay que sospecharlos en un contexto clínico, con una serie de síntomas, signos y valores de laboratorio. Por supuesto, una ECO-FAST puede ser de grandísima ayuda.
Para el caso de los traumatismos se han descrito multitud de escalas (como los crecepelos), que personalmente me parecen más académicas que prácticas. Una de las escalas más sencillas es la ABC (Tabla 1). Pero viendo los parámetros que tiene en cuenta podemos deducir su escasa utilidad práctica. Si contamos a cualquier joven de 16 años adicto a las películas de Steven Seagal, cuánto cree que puede sangrar un individuo al que le han acuchillado (mecanismo penetrante), que se marea (hipotensión) y al que, si nos imaginamos que Superman con su visión de rayos X sería capaz de verle algún líquido en la tripa (líquido libre), probablemente nos diría que se desangra. Pues para eso, no creo necesitar una escala que me puntúe un 3 como predicción de transfusión masiva. Dicho de otro modo, cuando vemos a alguien que llega en un camión rojo con sirena y manguera, y que lleva puesto casco y botas, solemos pensar que es un bombero, aunque no lo tengamos definido con una escala numérica.
Otra escala, más completa, pero más compleja, es el TASH score (tabla 2). Pero en su virtud (completa), lleva su penitencia (compleja). Precisa considerar varios parámetros, y no siempre tenemos todos los datos y, lo que es más importante, en el fragor de la batalla, con las manos ocupadas, la taquicardia propia (además de la del paciente), la mente intentando abarcar todo y unas cuantas horas de guardia, no conseguimos recordar bien los números.
Y la última escala que quiero mostrar es la ATLS (tabla 3). Valora la extensión y severidad de la hemorragia en función de ciertos parámetros, pero no la considero muy exacta, ya que algunos de los parámetros pueden estar alterados por otras circunstancias ajenas a un sangrado. Todos sabemos que una taquicardia y/o una hipotensión pueden tener diversas etiologías. Al igual que una oligoanuria (Tom Cruise lo llamaría “Micción imposible”) o un estado mental alterado por tóxicos o sedantes.
De cualquier modo, bueno es conocer estas escalas y saber que están ahí porque nos pueden resultar útiles en alguna ocasión. En general, en la bibliografía actual se considera que “los sistemas más sofisticados, con un mayor número de variables, son mejores que los más simples, aunque en el momento actual todavía se necesitan validaciones prospectivas para mejorar el proceso de predicción y mejorar las escalas predictivas existentes”. Al final, las opiniones que he vertido sobre las escalas no se alejan mucho de esta afirmación entrecomillada en cursiva, extraída textualmente del documento HEMOMAS. Este documento se publicó en 2016 como guía de manejo de la HM, consensuado de forma multidisciplinar y considero que recoge casi todo lo que debemos saber.
Además de todo lo descrito, variables que nos pueden ayudar, en un paciente sangrante o en un paciente en el que sospechamos un sangrado son:
-Determinación secuencial de Tensión Arterial (TA), Frecuencia Cardiaca (FC) e Índice de shock. El índice de shock (IS) es el cociente entre la FC y la Tensión Arterial Sistólica (TAS). Teniendo en cuenta que son más importantes las variaciones de TAS, FC e IS, que los valores absolutos. Un IS mayor de 1 y que va creciendo es un valor pronóstico de mortalidad a 48 horas.
-A la llegada al hospital, déficit de bases mayor de 6 mEq/l, Hb menor de 11 g/dl y pH inferior a 7,25.
-Y, finalmente, algo que es obvio, cuando un paciente precisa una transfusión de extrema urgencia (llamémosle desesperada), que, si no hay tiempo para más, se realiza con 0 negativo, sin cruzar sangre y sin emplear sangre isogrupo.
3. Aspectos fisiopatológicos en una HM.
Repasemos ahora esos aspectos fisiopatológicos que tienen gran importancia a la hora de manejar una HM.
Coagulopatía, hipotermia y acidosis es lo que se ha denominado triada letal, configurando un círculo vicioso sanguinario (“bloody vicious cycle”), contra el que es necesario luchar para salir victoriosos.
A nivel celular, el shock hemorrágico llega cuando el aporte de oxígeno es insuficiente para un metabolismo aeróbico. Empieza entonces una transición celular hacia el metabolismo anaeróbico, acumulándose ácido láctico, fosfatos inorgánicos y radicales de oxígeno (acidosis). Se liberan diversas sustancias conocidas como DAMPs (Damage-Associated Molecular Patterns) o alarminas (sí, sí, no me he inventado el nombre) que incitan a una respuesta inflamatoria. Cuando las reservas de ATP decaen, la homeostasis falla y la célula muere (si son pocas células todavía podemos hacer algo).
A nivel tisular, la hipovolemia y la vasoconstricción causan hipoperfusión y daños renales, hepáticos, intestinales y musculares que pueden llevar a fallo multiorgánico. En casos extremos, al afectarse cerebro y miocardio se llega a la anoxia cerebral y arritmias fatales en minutos.
Se producen también cambios en el endotelio, por desprendimiento del glicocálix que actúa como barrera protectora, produciéndose una hiperfibrinolisis patológica. La depleción plaquetaria tanto en número como en actividad contribuye a la coagulopatía.
Si a todo lo anterior añadimos ciertos factores iatrogénicos, no siempre fáciles de eliminar, aunque debemos intentarlo, potenciamos y cerramos el círculo vicioso. Entre esos factores podemos mencionar la hemodilución, la infusión de sueros fríos, la exposición corporal, la sobreinfusión de soluciones “ácidas”, todos ellos agravantes de la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia.
4. Hay vida más allá de las transfusiones.
Poco a poco vamos entendiendo que el manejo de una HM comprende algo más que la llamada “anestesia del mono” (colgarse de los palos de suero apretando las bolsas) y transfundir hemoderivados como si no hubiere un mañana. Eso es lo que debemos intentar: que haya un mañana. Y para que haya vida debemos ir más allá de las transfusiones. Debemos emplear todos los medios a nuestro alcance pero de una forma lo más precoz y ordenada posible y guiándonos por objetivos. Los medios a nuestro alcance comprenden no sólo los hemoderivados, sino también medidas, fármacos y fluidos.
Quiero resaltar la enorme importancia del fibrinógeno “ese gran desconocido” y por ende “ese gran olvidado”. Siempre nos preocupa la coagulación y basamos su valoración en las cifras de IP, APTT e INR, pero debemos tener en cuenta que, en general, el fibrinógeno es el primer factor que disminuye en una HM y, por tanto, se debe administrar precozmente. Las cosas “se facilitan” si se dispone de test viscoelásticos (Tromboelastometría-ROTEM o Tromboelastografía-TEG), pero hoy por hoy, pocos centros disponen de ellos. Y por supuesto, el calentamiento activo del paciente es como la “boina o txapela: funda mental”.
En cuanto a los fluidos, de los que últimamente tanto se habla y se escribe en todo tipo de reuniones y revistas, sólo decir que, probablemente, si empleamos cristaloides isotónicos balanceados acertaremos, con el NaCl 0.9% como alternativa y dejando otro tipo de sueros para situaciones muy específicas. Y no nos olvidemos de los conceptos de “cirugía de control de daños”y “resucitación de control de daños”.
5. Protocolo de Hemorragia Masiva.
El Consejo Europeo de Anestesiología (EBA), la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) y representantes de las sociedades científicas de anestesiología europeas consensuaron y firmaron un documento que se presentó en la Reunión de Euroanestesia de Helsinki en Junio de 2010. Este documento, conocido como Declaración de Helsinki sobre la seguridad de los pacientes en anestesiología, fue aprobado por estos dos organismos y fue refrendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS-WHO), la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA) y la Federación Europea de Pacientes (EPF). Esta declaración pone de manifiesto el papel fundamental de la anestesiología en el cuidado perioperatorio seguro y recoge 7 puntos concernientes a la seguridad del paciente. En el segundo de estos 7 puntos se insta a las instituciones a desarrollar protocolos y proporcionar las necesarias facilidades para manejar 10 situaciones de riesgo y/o gran importancia clínica. La hemorragia masiva es el octavo de estos protocolos.
Entre las cuestiones generales que se recogen en el documento HEMOMAS, se puede destacar que “la implantación de un protocolo de atención se asocia a una disminución de la morbilidad y la mortalidad, sólo por el hecho de optimizar el tiempo en iniciar la transfusión, independientemente de las ratios transfusionales utilizadas”. Y se añade “se sugiere que los protocolos de transfusión en hemorragia masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital, como un protocolo consensuado multidisciplinar, y analizando su eficacia y seguridad de forma periódica”.
Resumiendo ¿por qué implantar un Protocolo de hemorragia masiva?:
-Para dotar de automatismo al proceso, evitando variabilidad y heterogeneidad en el manejo, de forma similar a las guías de RCP/SVA.
-Para optimizar el tiempo: “El tiempo no es oro; el oro no vale nada, el tiempo es vida”-José Luis Sampedro.
-Aumentar la seguridad del paciente.
-Y, sobre todo, con el objetivo final de disminuir la morbimortalidad.
A mí me gusta más hablar de hemorragia masiva, que de transfusión masiva, ya que cronológicamente, primero es el sangrado y, como hemos visto, hay otras cosas que hacer además de transfundir. Ahora bien, se puede considerar la definición de transfusión masiva como la transfusión de la mitad de una volemia en 4 horas o más de una volemia en 24 horas (al menos 10 unidades de concentrados de hematíes en 24 horas). Pero…, ¿cómo implantar un Protocolo de hemorragia masiva? En la tabla 4, encontramos un camino con 10 pasos.
Atendiendo a la Declaración de Helsinki, en nuestro hospital hemos intentado seguir los pasos descritos (saltándonos el sexto, por no disponer de test viscoelásticos) y hemos elaborado un protocolo de hemorragia masiva (PHM), basándonos en los diversos documentos publicados, pero sobre todo siguiendo las recomendaciones del documento HEMOMAS, y de la Guía Europea para el manejo de la hemorragia grave y la coagulopatía en trauma.
En el anexo 1, expongo el Protocolo vigente en nuestro hospital, que consta de:
-Índice, que incluye dosificación de fármacos para un fácil y rápido recordatorio.
-Guía de manejo de la hemorragia masiva en adultos, en forma de díptico, con esquemas y recordatorios también para rápida consulta.
-Descripción de los fármacos con fotos, forma de presentación, indicaciones, dosis y forma de administración y datos útiles sobre cada uno de ellos. Se incluyen el nombre farmacológico y el nombre comercial.
Además, el Protocolo se encuentra colgado en la Intranet del hospital habiéndose añadido ciertas consideraciones sobre el protocolo como por ejemplo las funciones esperadas de cada categoría profesional que interviene en la crisis. Y se ha dotado a un carro con ruedas de los fármacos y de un calentador de fluídos que podrían necesitarse, con el objetivo de “no tener que andar buscando tal o cual cosa por vete tú a saber ande andará”.
6. Conclusiones.
Cuando contamos con un Protocolo de hemorragia masiva y una vez evaluado un sangrado llamémosle importante, nos surge el dilema ¿activamos o no activamos el protocolo? Si activamos cuando no era necesario, nos tendremos que justificar ante la Unidad Transfusional (Banco de Sangre) por “el atraco al Banco a mano armada”. Si no activamos cuando era necesario, quizás nos tengamos que justificar ante la familia del finado. A veces, es mejor un porsiaca que un pensequé, pero eso no significa que nos convirtamos en activadores rutinarios.
Como conclusiones para el abordaje de una HM yo aportaría las siguientes:
-Los conocimientos teóricos son importantes, adquirirlos es responsabilidad individual.
-La experiencia es importante, adquirirla es cuestión de tiempo. La simulación ayuda mucho.
-El protocolo es importante, es responsabilidad colectiva e institucional.
-El trabajo en equipo, con adecuado liderazgo es crucial. Todos son importantes. Para ello, las tres cuestiones apuntadas (teoría, experiencia y protocolo) son totalmente necesarias.
-Cuando 2 operarios estaban empujando un piano de cola que se encontraba atascado en el hueco de una puerta, uno de ellos exclamó “nos va a costar meter este piano”. El otro dijo “¿meter?, yo creía que había que sacar”. Moraleja: trabajo en equipo, pero sabiendo siempre hacia dónde empujar.
7. Bibliografía
– Cannon JW. Hemorrhagic shock. N Engl J Med 2018; 378: 370-9.
– Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki declaration on patient safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-7.
– Jiménez-Marco T, ed. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular, Barcelona 2015.
– Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P et al. Documento disciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). De acuerdo con los autores y los editores este artículo se ha publicado en Med Intensiva 2015; 39(8): 483-504 y en Rev Esp Anestesiol Reanim 2016; 63(1): e1-e22.
-Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016; 20: 100. DOI 10.1186/s13054-016-1265-x.
Etiquetas:anestesia, hemorragia masiva, protocolo
