ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADULTO Y ANESTESIA. A PROPÓSITO DE UN CASO.
Paloma López de Calle Martínez de Lagrán
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. HUA.
** INTRODUCCIÓN **
La escoliosis se define como una deformidad de la columna vertebral, caracterizada por una curvatura anormal de la misma mayor de 10º de ángulo de Cobb, que causa deformidad externa y alteración del eje de bipedestación (1). Los niveles lumbares y toracolumbares son los más frecuentemente afectados.
Su corrección quirúrgica se asocia a alto riesgo de hemorragia y a frecuentes complicaciones intra y postoperatorias, pudiendo alcanzarse una incidencia de hasta el 10% de complicaciones no neurológicas (2).
Presentamos el caso de un varón de 37 años sometido a cirugía correctora con abordaje anterior y posterior; a lo largo del desarrollo del caso destacaremos los elementos anestésicos vitales en este tipo de cirugía y los retos a los que nos enfrentamos en el manejo de estos pacientes.
** PRESENTACIÓN DEL CASO **
Se trata de un varón de 37 años, residente hasta el año 2017 fuera de nuestra comunidad, diagnosticado de escoliosis idiopática durante su adolescencia.
Inicia seguimiento en nuestro centro en Diciembre 2017, en consulta de Traumatología, por dolor y limitación funcional, que condiciona incapacidad laboral y menoscabo de sus actividades diarias.
En la anamnesis inicial destaca raquis dorsal con curva escoliótica severa de convexidad izquierda, compensada con curva lumbar semiflexible. Fuerza muscular conservada y marcha normal.
A la exploración, reflejos osteotendinosos exaltados.
Se plantea corrección quirúrgica con el fin de paliar el dolor y disminuir la curva escoliótica, intentando paliar la comorbilidad asociada a este tipo de patología.
La escoliosis del adulto se diferencia de la que aparece en la infancia en cuanto a su presentación, diagnóstico y objetivos terapéuticos. A diferencia de la escoliosis pediátrica, en el adulto se asocia a comorbilidades médicas, siendo el motivo más frecuente de la cirugía el alivio del dolor derivado de dicha deformidad.
En la evaluación clínica traumatológica inicial, es importante establecer la duración, la magnitud y el carácter del dolor referido por los pacientes.
Si el paciente presenta clínica radicular, deberemos establecer su lateralidad, para conocer si se correlaciona con la concavidad de la curva. Deberemos asimismo establecer si el paciente presenta signos de claudicación de extremidades inferiores.
Se deberá conocer el impacto que la patología ocasiona en su estilo de vida. Además, todas las valoraciones subjetivas derivadas de la entrevista del paciente se deberán correlacionar con escalas objetivas como la escala visual analógica (EVA), Oswestry Disability Index (ODI) y el Cuestionario de Salud SF 36 (SF-36) (3).
** PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS **
Se realiza telerradiografía y RNM para completar el diagnóstico y estratificar su severidad.
En la telerradiografía, se objetiva de T4 a T12 800 Cobb izquierdo, con compensación de 770 Cobb lumbar.
En RNM destaca importante escoliosis de convexidad izquierda, con imágenes de alteración a nivel de la señal de los cuerpos vertebrales lumbares, con importante cifoescoliosis a nivel cérvico-dorsal.
Dados los hallazgos descritos, se decide completar el estudio con bending test y radiografías dinámicas. El bending test arroja curva escoliótica muy rígida.
Con todos los hallazgos encontrados, se clasifica la patología como escoliosis Lenke III.
La serie radiológica escoliótica debe incluir (4):
1.- Telerradiografía: Radiografía de toda la columna en bipedestación.
2.- Bending test: Radiografía dinámica en decúbito supino en máxima inclinación lateral derecha/izquierda para valorar el grado de flexibilidad de la curva. La mayoría de las escoliosis degenerativas del adulto son rígidas; la flexibilidad de la curvatura es inversamente proporcional a la magnitud de la curva escoliótica e inversamente proporcional a la edad.
3.- Radiografía lateral de la región lumbosacra para la detección de espondilolistesis.
La RNM o la TAC pueden ser especialmente útiles en pacientes con síntomas neurológicos, descarta la presencia de compresión medular. Estas pruebas radiológicas permiten estudiar la presencia de cambios degenerativos a nivel de los discos intervertebrales que puedan requerir la colocación de dispositivos interarticulares.
Siempre hay que medir el ángulo de Lippmann-Cobb para establecer el grado de curvatura escoliótica: Tras trazar una línea por el platillo o superficie superior de la vértebra límite superior y otro por el inferior de la vértebra límite inferior, se dibujan las perpendiculares a ambas. Estas perpendiculares dibujan, al cruzarse, el ángulo de la curva. Dependiendo de la magnitud en grados, se distinguen curvas leves, moderadas, graves y muy graves.
** ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO **
Se decide realizar una artrodesis con doble abordaje anterior y posterior para recalibrado de raquis.
Lenke y Silva establecen un algoritmo de tratamiento, basado en diferentes niveles de severidad, según la presencia de dolor de región lumbar o extremidades, presencia de osteofitos, subluxación, magnitud de la curva, mal alineamiento lumbar sagital y flexibilidad de la deformidad (5).
.- Grado I: Descompresión simple.
.- Grado II: Se asocia instrumentación, con fusión a nivel de la zona de descompresión.
.- Grado III: Instrumentación y fusión completa de toda la curvatura lumbar.
.- Grado IV: Combinación con abordaje anterior, para una fusión raquídea anterior y abordaje posterior de la curvatura lumbar.
.- Grado V: El abordaje y la instrumentación posterior se extiende hasta la región torácica.
.- Grado VI: Las deformidades rígidas requieren la asociación de osteotomías.
** ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR **
Dada la complejidad del caso, se realiza un abordaje multidisciplinar del paciente, que incluye al Servicio de Traumatología, Servicio de Anestesiología, Servicio de Neurofisiología, Servicio de Medicina Intensiva y Servicio de Radiodiagnóstico.
La evidencia actual indica que el desarrollo de protocolos y estándares de actuación en cirugía de escoliosis compleja, disminuye la tasa de complicaciones perioperatorias.
Entre estos estudios, el Protocolo del Grupo de Cirugía de Raquis de Seattle es pionero en este campo a la hora de establecer un trabajo multidisciplinar (6). Establecen que el estudio preoperatorio multidisciplinar permite optimizar el estado de los pacientes de cara a afrontar la cirugía. Recomiendan que dicho grupo esté formado por cirujanos ortopédicos especializados en patología raquídea, anestesiólogos, psiquiatras y médicos internistas.
El Group Health Reseach Institute y el Virginia Mason Medical Center, implementó dicho protocolo en el 2010, haciendo un estudio posterior sobre la reducción de las complicaciones postoperatorias en la cirugía de escoliosis cuando se establece dicho abordaje multidisciplinar, concluyendo que así se llega a disminuir hasta en un 51% las potenciales complicaciones postoperatorias en los primeros 30 días, disminuyendo las tasas de infección de herida quirúrgica, trombosis venosa profunda y reintervención (7).
** EVALUACION PREOPERATORIA **
El paciente fue estudiado en visita preoperatoria habitual, siendo clasificado como ASA II. Además de las pruebas preoperatorias estándar (analítica, electrocardiograma y radiografía), se solicitaron pruebas de función pulmonar (PFR), tanto en bipedestación como en decúbito supino, siendo diagnosticado de patrón restrictivo moderado en relación con deformidad ósea.
– PFR bipedestación: FEV1: 69%; FVC 62%; FEV 1/FVC: 87%. Test broncodilatador negativo.
– PFR decúbito supino: FEV 1: 63%; FVC: 61%; FEV 1/FVC: 80%.
Asimismo, se realizó evaluación cardiaca mediante ecocardiograma, que mostraba FE >55%, sin anomalías regionales ni valvulares.
Presentaba parámetros de vía aérea normal, Mallampati II y barba poblada (se recomendó al paciente su afeitado preoperatorio).
Se llevó a cabo una segunda visita preoperatoria 5 días antes de la cirugía a fin de reevaluar de nuevo al paciente, explicar las posibles complicaciones perioperatorias y resolver dudas del paciente ante el proceso quirúrgico.
Se solicitaron pruebas cruzadas al ingreso (5 concentrados de hematíes).
La corrección de la escoliosis supone un importante estrés fisiológico que puede afectar a varios órganos, por lo que se debe llevar a cabo una adecuada evaluación cardiovascular, pulmonar, renal y endocrina, en búsqueda de posibles comorbilidades que puedan ser susceptibles de optimización preoperatoria.
La evaluación pulmonar preoperatoria incluye el estudio de la función pulmonar. La disminución de los volúmenes pulmonares, la restricción generada por el diafragma y la alteración de la movilidad de la caja torácica debida a la deformidad raquídea que causa una alteración ventilación/perfusión, ocasionando hipercapnia, hipoxemia e infecciones respiratorias postoperatorias.
La existencia de un patrón restrictivo preoperatorio es un buen predictor de posibles complicaciones respiratorias postoperatorias; está recomendado realizar terapias de rehabilitación respiratoria, con espirometría incentivada; dichas medidas pueden reducir las atelectasias y neumonías postoperatorias hasta en un 50% (8).
En casos severos de escoliosis, la afectación respiratoria puede evolucionar a una afectación cardiaca, apareciendo hipertensión pulmonar y fallo del ventrículo derecho.
** MANEJO INTRAOPERATORIO **
1.- ESTRATEGIA QUIRÚRGICA
En el caso de nuestro paciente se decidió realizar doble abordaje; primer tiempo por vía anterior, y segundo tiempo por vía posterior. Ambos abordajes se realizaron en el mismo acto quirúrgico.
En primer lugar, con el paciente en decúbito lateral derecho, se realizó abordaje torácico lateral izquierdo sobre la 6ª costilla; liberación y discectomía de los niveles T4-T9, con colocación final de dos drenajes pleurales conectados a vacío.
En segundo lugar, con el paciente en decúbito prono, abordaje dorsolumbar desde apófisis espinosa T3 hasta L4. Debido a la rigidez que se encontró en T7-L1, se procedió a laminectomía y foraminectomía bilateral, con exposición de dura como elemento liberador y referencia anatómica para artrodesis. Se colocaron tornillos pediculares bilaterales desde T4 hasta L3 y barras de fijación bilaterales para alineación de escoliosis con colocación final de 2 dispositivos cross-link.
Los niveles a instrumentar deben empezar y terminar en aquellas zonas que se mantengan en posición neutra y que estén libres de subluxación por rotación. En aquellos pacientes con escoliosis avanzadas, la instrumentación puede llegar a alcanzar el ápex torácico, finalizando la fusión vertebral en niveles T1-T2, lo que se asocia a un mejor alineamiento raquídeo sagital a largo plazo (9).
En los casos severos que se requiera doble abordaje, se puede plantear su realización en el mismo acto quirúrgico o en momentos diferentes. La elección de una u otra estrategia dependerá del estado preoperatorio del paciente y de la reserva funcional del mismo. No se ha demostrado superioridad en cuanto a los resultados en los primeros 30 días en ninguna de las dos alternativas.
2.- POSICIÓN DEL PACIENTE Y MONITORIZACIÓN
Se llevó a cabo monitorización estándar en anestesia general (ECG de 5 derivaciones, PANI, saturación de O2); sondaje urinario horario y control de temperatura; sistema BIS para vigilancia de profundidad anestésica; doble manta de calor, una sobre la mesa quirúrgica y la segunda en las extremidades inferiores del paciente y sistema de calentamiento activo de fluidoterapia durante la cirugía.
Se canalizó una arteria radial con sistema FloTrac, para monitorización hemodinámica avanzada y TG; y dos vías periféricas gruesas, una de 14G y otra de 18G, ante la posibilidad de sangrado intraoperatorio susceptible de transfusión.
Se canalizó la vena yugular derecha en previsión de eventual necesidad de fármacos vasoactivos.
El tiempo de abordaje anterior se llevó a cabo con el paciente en decúbito supino, con abordaje derecho; el tiempo de abordaje posterior se llevó a cabo con el paciente en decúbito prono.
Dada la gran superficie corporal expuesta durante la cirugía, es importante realizar un control estricto de la temperatura, evitando la hipotermia a través de varias estrategias como puede ser el calentamiento activo de sueros, la utilización de mantas de calor o el aumento de la temperatura del área de quirófano donde estemos trabajando.
La colocación de un catéter arterial facilita la monitorización de la presión arterial de forma continua a lo largo de todo el procedimiento y es esencial si se prevé la realización de hipotensión permisiva. Una ventaja añadida es que permite la obtención rápida de muestras sanguíneas durante la cirugía.
La monitorización de la presión venosa central puede ser necesaria cuando los accesos venosos periféricos son malos; la vigilancia de la saturación venosa central de oxígeno es un monitor importante cuando se asocia patología respiratoria moderada-severa o disfunción miocárdica. En aquellos pacientes diagnosticados de fallo cardiaco, se deben evitar factores que incrementan las resistencias vasculares pulmonares, como acidosis, hipotermia, hipoxemia e hipercapnia.
La colocación de los pacientes durante la cirugía debe ser cuidadosa, teniendo en cuenta que van a estar posicionados durante prolongado tiempo. Durante la posición de decúbito prono, el tubo endotraqueal y las vías deben estar adecuadamente fijados para evitar su desplazamiento durante la cirugía.
Todos los puntos de presión deberán acolchados, asegurando que el abdomen esté libre, puesto que cualquier incremento en la presión abdominal puede comprometer el retorno venoso y aumentar el sangrado quirúrgico (10).
3.- MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA
Durante la cirugía se realizó monitorización de potenciales evocados (PEM y PESS), no existiendo incidencias en la misma durante el acto quirúrgico.
La cirugía de instrumentación de columna para la corrección de escoliosis conlleva un riesgo elevado de lesión de médula espinal. Es muy conveniente la monitorización de la integridad de la función nerviosa mediante las técnicas de neurofisiología que identifican la alteración de la señal neurológica para seguridad de las maniobras quirúrgicas.
De esta manera, la monitorización de la médula espinal es realizada a través de los POTENCIALES EVOCADOS:
.- POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PESS): Se estimula un nervio periférico y se miden las señales generadas en la corteza somatosensorial cerebral. Los nervios sensitivomotores más frecuentemente utilizados son el mediano (C6-T1), cubital (C8-T1), peroneo común (L4-S1) y tibial posterior (L4-S2).
La estimulación del nervio periférico produce una transmisión nerviosa ortodrómica (propagación en la dirección normal) y antidrómica (propagación en dirección inversa) tanto en las vías sensitivas como motoras; la estimulación motora ortodrómica despierta una respuesta muscular (que verifica la estimulación) y la estimulación ortodrómica sensitiva inicia el PESS.
Para la extremidad superior, las respuestas evocadas pueden medirse con electrodos colocados sobre la fosa antecubital, el plexo braquial, la columna cervical y la corteza. Para la extremidad inferior, pueden registrarse sobre la fosa poplítea, a lo largo de la médula espinal (electrodos epidurales o de superficie) y en las localizaciones cervical o cortical.
Además, los PESS pueden usarse para identificar las agresiones fisiológicas (hipotensión) o problemas de posición. Sin embargo, al igual que para la prueba del despertar, la correlación entre los PESS y la lesión neurológica no es exacta: la razón principal es el hecho de que los PESS se transmiten de forma predominante por las columnas posteriores y los defectos motores derivados de la cirugía pueden ser debidos tanto de la afectación de dicha área posterior, como por afectación de los elementos anteriores.
.- POTENCIALES MOTORES EVOCADOS (PEMS). Se estimula en el córtex motor y se miden las señales en el músculo diana. Los PEMS pueden ser un factor pronóstico más temprano de lesión inminente de la médula que la respuesta obtenida por PESS.
Hasta el momento, las únicas respuestas evocadas que parecen ser de vía motora pura son las registradas tras estimulación de la corteza motora. Los potenciales evocados motores provocados transcranealmente pueden obtenerse tras estimulación eléctrica o magnética.
Estas corrientes estimulan de forma directa la neurona motora corticoespinal, lo que produce una onda de despolarización que desciende por el tracto corticomotor y de denomina onda D.
Las respuestas a la estimulación transcraneal pueden ser registradas en el espacio epidural, sobre los nervios periféricos y por la actividad muscular evocada. Parecen ser más exactos los registros musculares, que son capaces de distinguir cambios uni o bilaterales y son más sensibles a la isquemia medular.
4.-ESTRATEGIA ANESTÉSICA
Dado que era necesaria monitorización neurofisiológica intraoperatoria, se optó por anestesia general tipo TIVA con perfusión de propofol y sufentanilo. Se administró bolo en la inducción de rocuronio para colocación de tubo anillado nº 8.
Durante el abordaje anterior se practicó ventilación unipulmonar mediante la colocación de bloqueador bronquial tipo z-blocker bajo visión directa fibrobroncoscópica. Dicho tiempo se prolongó durante 4 horas, sin presentarse dificultades en cuanto a la ventilación. Una vez colocados los tubos de drenaje pleural (uno apical y otro basal pulmonares izquierdos), se procedió a la realización de maniobras de reclutamiento para evitar atelectasias postoperatorias.
Una vez acabado el abordaje anterior, y en el mismo acto anestésico, se procedió a llevar a cabo el abordaje posterior, utilizando la misma estrategia anestésica antes citada. Dicho tiempo se prolongó durante 9 horas. Una vez finalizada la instrumentación, se colocó catéter epidural T9 para facilitar la analgesia postoperatoria.
En aquellas intervenciones quirúrgicas en las que sea necesaria una monitorización neurofisiológica, nuestro plan anestésico deberá ir encaminado a no entorpecer la señal de dicha monitorización.
.-Los agentes halogenados y el protóxido producen un efecto depresor dosis-dependiente en la amplitud de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS), así como un aumento de su latencia.
.- Las benzodiacepinas causan depresión de los potenciales motores.
.-El uso de relajantes musculares dificulta la captación de los potenciales evocados motores, por lo que su uso debe ser limitado; en caso de ser necesarios, deberemos considerar aquellos de acción corta o con reversor de acción rápida que permita mitigar su efecto.
.-Los opioides intravenosos generan mínima depresión de los potenciales, así como el propofol, que aunque provoca una depresión transitoria de la amplitud durante la inducción, se metaboliza rápidamente y genera mínimos efectos en los potenciales evocados.
Es por todo ello que los regímenes anestésicos basados en la combinación propofol-opiáceo son considerados particularmente beneficiosos en los casos de escoliosis (11,12).
5.- SANGRADO PERIOPERATORIO
Para minimizar el sangrado perioperatorio se administró ácido tranexámico al inicio y a las 3 horas de la cirugía a dosis de 1 mg/kg. Se practicó hipotensión controlada en aquellos momentos de la cirugía en las que se preveía mayor riesgo de sangrado.
Durante la cirugía se transfundieron 3CH y se reinfundieron 300 mL de sangre del sistema de recuperación intraoperatorio. Tras la cirugía la Hb es de 8.5 g/dL.
El manejo del sangrado perioperatorio en la cirugía de escoliosis puede resumirse en (9):
ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS
• Predonación autóloga
• Eritropoyetina recombinante (EPO)
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS
• Infiltración subcutánea de epinefrina
• Disección meticulosa de la musculatura paraespinal
• Hemodilución normovolémica
• Hipotensión controlada: En un análisis retrospectivo de 327 pacientes sometidos a cirugía de escoliosis, la realización de hipotensión controlada (TAM <65 mmHg) demostró reducir la pérdida de sangre en un 33% (13).
• Recuperador de sangre intraoperatorio (cell saver): La capacidad de disminuir las necesidades transfusionales, eliminar el riesgo de transmisión de infecciones y preservar la capacidad de transporte de oxígeno son algunas de las ventajas que ofrece el uso de recuperadores de sangre (“cell savers”). Este método es especialmente interesante en aquellos pacientes que rechazan la transfusión de componentes sanguíneos (como los testigos de Jehová) (14).
• Uso de antifibrinolíticos (ác. Tranexámico, ác. Aminocaproico, aprotinina): La eficacia del ácido tranexámico en la cirugía raquídea está avalada por múltiples estudios. El estudio retrospectivo realizado por Grant en 2009, concluyó que dosis altas de ácido tranexámico (20 mg/kg al inicio y perfusión posterior de 10 mg/kg/hora) reducen los requerimientos transfusionales hasta en un 50% en pacientes con escoliosis idiopática, sugiriendo un efecto dosis dependiente (15).
• Factro VII recombinante
• Desmopresina
• Bloqueo epidural neuroaxial con opioides
• Adecuada colocación en prono, con la zona abdominal libre de compresión
• Hipotermia controlada
ESTRATEGIAS POSTOPERATORIAS
• Recuperador de sangre postoperatorio a través de los drenajes
** EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA **
Finalizado el tiempo quirúrgico, el paciente fue trasladado a la Unidad de Críticos sedoanalgesiado e intubado.
El paciente es extubado en las primeras horas, presentando difícil manejo del dolor, que requiere analgesia epidural y elevadas dosis de mórficos.
3 días después de la cirugía el paciente presenta cuadro de claudicación respiratoria, que requiere reintubación. Las Rx de control realizadas para el díagnóstico diferencial indican sobrecarga líquida, por lo que se inicia terapia de restricción. El paciente puede ser extubado de nuevo 4 días después (día +7 de estancia en UCI).
Se retiran los drenajes el día +9 y el catéter epidural el día +12. El paciente permanece en cuidados intensivos durante 5 días más a fin de verificar correcta analgesia, inicio de tolerancia oral, y movilización cama-sofá sin incidencias.
La evolución global del paciente es buena, siendo dado de alta del hospital el día +26 tras la intervención.
Además de las complicaciones derivadas de la técnica e instrumentación de la cirugía raquídea, podemos destacar algunas específicas durante el periodo postoperatorio:
.- Neuropatía del plexo branquial y afectación de nervios periféricos:
La afectación de nervios periféricos derivada de la posición del paciente puede aparecer hasta en un 0.14% de los casos, siendo la afectación braquial el 38% de los mismos. La evolución en la mayoría de los casos es favorable. Es por ello que la monitorización neurofisiológica es vital, tanto para conocer el estatus de la médula espinal, como para detectar lesión nerviosa durante la cirugía (16).
.- Pérdida de visión postoperatoria:
Incidencia de 1.9/10.000 casos. Puede manifestarse en forma de isquemia del nervio óptico u oclusión de la arteria central de la retina. Las medidas encaminadas a evitarlo son la limitación del tiempo quirúrgico, cálculo y reemplazo estricto de las pérdidas sanguíneas y evitar el edema y la congestión. Asimismo, deberemos colocar la cabeza de forma cuidadosa, de manera que evitemos la compresión del globo ocular (17,18).
.- Síndrome de arteria mesentérica superior:
Es una de las causas de obstrucción intestinal postoperatoria, que aparece por la compresión de la tercera parte de duodeno como consecuencia de la disminución del ángulo entre la arteria mesentérica superior y la aorta. Puede llegar a alcanzar una mortalidad de hasta el 33%. Deberemos sospecharlo ante pacientes con síntomas de obstrucción intestinal asociado a alteraciones hidroelectrolíticas en el postoperatorio temprano.
.- Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP):
En 2009, La Sociedad Americana DE Cirugía Espinal (NASS), estableció una guía basada en la evidencia sobre el uso de antitrombóticos en el perioperatorio de la cirugía raquídea. Basados en ellas, los pacientes sometidos a cirugía de corrección de escoliosis deberán llevar medias de compresión neumática intermitente; además, deberemos asociar heparinas de bajo peso molecular durante el postoperatorio en aquellos pacientes en los que se identifiquen factores de riesgo asociados (19).
.- Complicaciones pulmonares:
A pesar de que la cirugía de escoliosis permite evitar el empeoramiento de la función respiratoria del paciente, la mejora no se produce en el postoperatorio inmediato. Aquellos pacientes que presenten FEV 1<40% preoperatorio, requerirán soporte ventilatorio durante el postoperatorio inmediato, mientras que aquellos que tengan FEV 1>70% podrán ser extubados. Deberemos optimizar el estado respiratorio de los pacientes, evitando atelectasias, hipoventilación o acúmulo de secreciones.
** CONCLUSIONES **
La cirugía de corrección de la escoliosis idiopática del adulto supone un reto anestésico. Un adecuado manejo de los pacientes requiere un abordaje multidisciplinar que permita la optimización del estado preoperatorio del sujeto. La necesidad de monitorización neuromuscular, el sangrado o la hipotermia serán factores a tener en cuenta a la hora de planificar las pautas anestésicas. Un adecuado manejo pre e intraoperatorio permitirá mitigar las posibles complicaciones postoperatorias inmediatas, mejorando el resultado a largo plazo de los pacientes.
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