APROXIMÁNDONOS A LA DONACION EN ASISTOLIA.
Dra. Paloma López de Calle.
FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Álava (HUA).
España ha desarrollado una actividad extraordinaria en el campo de la donación y transplante, mayoritariamente hasta el momento, en la donación de personas fallecidas en situación de muerte encefálica. Sin embargo, dicha actividad es insuficiente para cubrir las necesidades de órganos en nuestra población.
El trasplante de órganos humanos procedentes de donantes a corazón parado, también denominados donantes en asistolia (DA), no es un concepto nuevo; de hecho, en España, en la década de los 60 y 70, y antes de la promulgación de la ley 30/1979 sobre donación y trasplante de órganos (BOE n1 266), todos los donantes de órganos (principalmente de riñón) eran en DA (1).
La DA se vislumbra como una estrategia imprescindible a la hora de asegurar la disponibilidad de órganos necesarios para transplante, estimándose que este tipo de donaciones podría aumentar el número potencial de donantes hasta en un 25-30%.
DEFINICIONES:
.-DONACIÓN EN ASISTOLIA
La terminología aplicada a la donación en asistolia (DA) ha ido evolucionado, siendo actualmente reconocido el término “Donation after the Circulatory Determination of Death“ (DCDD) (2). El motivo es el reconocimiento de que el fallecimiento de la persona no viene determinado por la pérdida irreversible de la función cardiaca, sino por la pérdida irreversible de la función circulatoria (y respiratoria). Además, éste ha sido el término seleccionado en la descripción del proceso de donación de personas fallecidas publicado por la Organización Mundial de la Salud.
.-TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTE TOTAL:
Tiempo que trascurre desde la limitación del soporte vital hasta el inicio de las maniobras de preservación.
.-TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTE VERDADERA O FUNCIONAL:
Se inicia en el momento de hipoperfusión significativa, establecido por el primer episodio de TAS<60mmHg. Finaliza en el momento en el que se inician las medidas de preservación.
.-TIEMPO AGÓNICO:
Tiempo desde la retirada del soporte vital hasta la parada cardiorrespiratoria. Este tiempo es el mayor determinante de los tiempos de isquemia calientes, siendo crucial en la determinación de la viabilidad de los órganos recuperados.
.- TIEMPO DE PRESERVACIÓN:
Tiempo desde el inicio de las maniobras de preservación (perfusión in situ o circulación extracopórea) hasta el inicio de la extracción.
.- TIEMPO DE ISQUEMIA FRÍA:
Tiempo que trascurre desde el inicio de la perfusión fría hasta la cirugía del trasplante.
.- TIEMPO DE OBSERVACIÓN (“Don´t touch“)
Tiempo desde la parada cardiorrespiratoria hasta la certificación de muerte. En España se ha establecido un tiempo mínimo de 5 minutos.
.- TIEMPO DE ISQUEMIA EN ASISTOLIA O PARO CIRCULATORIO:
Tiempo desde la parada cardiocirculatoria hasta el inicio de los métodos de perfusión in situ. Comprende el tiempo “don´t touch” hasta la asistolia y el tiempo hasta el inicio de la perfusión.
CLASIFICACIÓN
La primera clasificación adoptada en la primera reunión internacional de DA en Maastricht en 1995 (clasificación de Maastricht), hace referencia al lugar y a las circunstancias en las que se produce el cese irreversible de la función circulatoria y respiratoria que precede al diagnóstico y certificación del fallecimiento del paciente y a la donación, puesto que tales circunstancias tienen relevancia en cuanto a la viabilidad de los órganos.
Sin embargo, en nuestro país, la clasificación de Maastricht no se adhiere a la realidad del tipo de DA llevada a cabo de manera mayoritaria. La experiencia acumulada de los equipos evaluadores de los resultados post-trasplante, han puesto en evidencia la importancia de discernir entre la parada que acontece en el entorno extrahospitalario de la intrahospitalaria. Incluso consideran relevante diferenciar la que ocurre en el Servicio de Urgencias de aquella que ocurre en una planta de hospitalización. (4).
De todo lo anterior se deriva la nueva clasificación de Maastricht modificada, realizada en Madrid en 2011:
SELECCIÓN DE DONANTES:
La identificación o selección del donante es uno de los factores más importantes que contribuye al éxito del trasplante. Las características especiales de la donación en asistolia hacen que, a los criterios de selección de donantes en muerte encefálica, se añadan otros que serán fundamentales de cara a los resultados.
.-EDAD:
No hay un límite de edad absoluto. En general, se establece un límite de 65 años para donante renal y hepático, aunque la edad está sometida a valoración individual, pudiendo reevaluarse a medida que se desarrollen los distintos programas.
.- CRITERIOS DE SELECCIÓN POR TIEMPO DE ISQUEMIA:
Debido a la importancia del tiempo transcurrido entre la extubación y la parada cardiocirculatoria, de cara a la evolución del órgano trasplantado, se establecen límites en su duración para considerar válido al donante.
Dependiendo de los órganos que extraigamos, el intervalo recomendado es de 30-120 minutos. Este periodo, sin embargo, depende más de las condiciones hemodinámicas del donante (es decir, tiempo que permanece con TAS<60 mmHg), que del tiempo total desde la extubación a la parada.
La gran variabilidad tanto en el tiempo como en el modo en el que acontece la parada cardiorrespiratoria, genera cierto grado de imprevisibilidad en la posibilidad de conversión de un potencial donante en asistolia en uno real.
La predicción del tiempo que el paciente va a tardar en presentar asistolia tras la retirada de las medidas de soporte vital, permitiría optimizar los recursos técnicos y humanos dirigidos a la obtención de injertos con mayores probabilidades de supervivencia.
La Universidad de Wisconsin ha desarrollado un algoritmo que evalúa la probabilidad de parada cardiocirculatoria antes de 60 o 120 minutos tras la retirada de medidas de soporte, en función de ítems sobre parámetros fisiológicos, la saturación de O2 y medidas de soporte, a los que asigna un valor entre 8-24, aumentado su probabilidad a medida que aumenta el valor (test de Wisconsin).
LIMITACIÓN DEL SOPORTE VITAL
El médico responsable del paciente, en base al pronóstico y respuesta al tratamiento, debe proponer la limitación del soporte vital. Dicha propuesta, debe ser explicada a los familiares del enfermo.
Cuando se retiran los medios de soporte vital, continúa la obligación de cuidar al paciente en el proceso de muerte juntamente con el resto del equipo, las medidas necesarias de bienestar, cuidados básicos, analgesia y sedación, para asegurar la ausencia de dolor físico y psíquico al final de la vida.
Para evitar conflictos éticos, deben darse una serie de condiciones:
.- Se debe diferenciar la decisión de limitación de soporte vital (LTSV) de la inclusión en el programa de donación.
.- La decisión de LTSV debe tomarse en sesión clínica en la que participen médicos y enfermeras dedicados al cuidado del posible donante. Se debe informar a la familia teniendo en cuenta los deseos del paciente si los ha expresado anteriormente.
.- La discusión acerca de LTSV y la administración de cuidados paliativos, debe ser igual para los pacientes considerados como potenciales donantes como para los que no lo son.
.- Se aconseja diferenciar en la medida de lo posible la decisión de proponer y llevar a cabo la LTSV de la valoración del paciente como posible donante de órganos. El manejo del paciente, tanto en lo referente a su tratamiento, como en lo relativo a los cuidados al final de la vida, debe ser independiente de la posibilidad de donación de órganos.
.- La retirada de tratamientos debe ser independiente, diferenciada y previa a la decisión de donar.
.- Es recomendable que los coordinadores de trasplante no participen en la decisión sobre la LTSV, aunque es éticamente aceptable que estén en contacto con el equipo de la Unidad.
COMUNICACIÓN Y CONSENTIMIENTO FAMILIAR
El médico responsable del paciente será el encargado de comunicar al Coordinador de Trasplante la existencia de un posible donante. Los médicos responsables del paciente y el Coordinador revisarán la historia clínica, asegurando la inexistencia de contraindicaciones para la donación.
Todas las exploraciones complementarias para la valoración de los órganos deben realizarse previamente a la LTSV, normalmente 24-48 horas antes.
El Coordinador de Trasplantes, sólo o junto con el médico y la enfermera responsables del paciente, comunicarán a la familia la posibilidad de donación, explicándoles el procedimiento completo.
Es importante explicar en la información que el tiempo desde la extubación hasta la muerte es difícil de predecir, por lo que si éste se prolonga, no sería posible la extracción de órgano; en este caso, se ofrecerá la posibilidad de donación de tejidos.
PREPARACIÓN LOGÍSTICA
Es responsabilidad del Coordinador de Trasplantes. Es importante gestionar los tiempos de “stand by” o espera activa (tiempo en el que los equipos extractores deberán estar presentes o disponibles para actuar) de los equipos extractores, ya que existe la posibilidad que la prolongación de los tiempos de isquemia haga imposible la extracción.
El aviso a la Coordinación Autonómica se realiza a ser posible 24-48h antes de la LTSV.
Una vez obtenido el consentimiento familiar, el Coordinador de Trasplantes será el encargado de comunicar la posible donación en asistolia al equipo local. De no ser aceptado, se alertará a la ONT, quien ofertará a los centros por orden geográfico y turno.
DETERMINACIÓN DE MUERTE POR CRITERIOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS
La President´s Commision especifica que deben cumplirse tres premisas (6):
1.- Cese de las funciones vitales, que se comprobará mediante un examen clínico adecuado que debe demostrar al menos:
– Ausencia de reactividad a estímulos
– Ausencia de latido cardiaco
– Ausencia de esfuerzos respiratorios
2.- Cese permanente e irreversible de la función circulatoria: Es la ausencia de contractilidad cardiaca efectiva la que determina el cese de la función circulatoria, pudiendo esta situación coexistir con la presencia de actividad eléctrica cardíaca. Se recomienda monitorización invasiva de la presión arterial, sonografía Doppler percutánea o ecocardiografía. El Real Decreto 2070/1999 establece que el cese de la función cardiorrespiratoria se basará en la constatación de forma inequívoca de ausencia de latido cardiaco, demostrado por la ausencia de pulso central o por trazado electrocardiográfico, y de la ausencia de respiración espontánea.
3.- Comprobación de la irreversibilidad del proceso. De acuerdo a las diferentes situaciones clínicas, el periodo de observación adecuado puede variar, siendo en la mayoría de unos minutos (los suficientes para completar la exploración clínica). Sólo en el caso de una muerte no presenciada, inesperada o súbita, la exploración puede precisar más tiempo, por deber ser más detallada.
CERTIFICACIÓN LEGAL DE MUERTE EN ESPAÑA
El diagnóstico de muerte se encuentra regulado por el RD 2070/1999. Dicho texto legal se concibió para el desarrollo de la DANC, sin hacer referencia específica a la práctica de la DAC, ni en el sentido de limitarla, ni en el de establecer requisitos para su práctica.
La política con respecto a la DA se ha modificado a lo largo de los últimos años, tal y como se refleja en el Documento de Consenso nacional de donación en asistolia del año 2012, y en el nuevo Real Decreto 1723/2012, que entró en vigor en enero del 2013 y que da cabida a ambos tipos de DA (7,8,9).
De acuerdo con él, el fallecimiento de una persona puede diagnosticarse por medio de la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias (muerte por parada cardiorrespiratoria) o del cese irreversible de las funciones encefálicas (muerte encefálica).
Dicho decreto exige que el diagnóstico de muerte por criterios cardiorrespiratorios se fundamente en la constatación de forma inequívoca de ausencia de latido cardiaco, demostrado por la ausencia de pulso central o por trazado electrocardiográfico y de ausencia de respiración espontánea, ambas cosas durante un periodo no inferior a 5 minutos.
El diagnóstico de muerte y su posterior certificación legal han de preceder a la extracción de los órganos. Los profesionales encargados del diagnóstico y la certificación serán médicos con cualificación o especialización adecuadas para esta finalidad, distintos de aquellos que han de intervenir en la extracción o el trasplante, y no sujetos a las instrucciones de éstos.
PROCEDIMIENTO DE PRESERVACIÓN-EXTRACCIÓN
En la actualidad, se realizan dos técnicas de preservación-extracción en la donación en asistolia:
.-EXTRACCIÓN SÚPER RÁPIDA:
Con esta técnica no es necesaria ninguna técnica de preservación, porque la extracción se realiza inmediatamente después de la certificación del fallecimiento.
La LTSV se realiza normalmente en quirófano, y si se realiza en UCI, es necesario el traslado inmediato tras el fallecimiento o tras la parada cardiaca.
Si la retirada del soporte vital se hace en quirófano, el equipo extractor se debe mantener preparado, pero no estará presente en el quirófano hasta la certificación del fallecimiento.
.- PERFUSIÓN REGIONAL NORMOTÉRMICA:
Precisa la inserción de cánulas femorales y heparinización premorten, disminuyendo así el tiempo de isquemia caliente hasta el inicio de la preservación.
La máquina de circulación extracorpórea debe dejarse purgada y conectada al paciente. Una vez producida la parada circulatoria y tras 5 minutos de observación, se certificará el éxitus y se pone en marcha el circuito de recirculación normotérmica.
En caso de donación pulmonar, ésta debe realizarse en hipotermia, sin interferir en la perfusión normotérmica de los órganos abdominales. A través de los tubos pleurales se establece un circuito de enfriamiento pulmonar.
ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN HUA
En base a todo lo anteriormente expuesto, el HUA viene desarrollando un programa de Donación en parada circulatoria controlada desde el 2010 (10).
A día de hoy, se han realizado en nuestro Hospital 35 donaciones en asistolia, que suponen un 10-20% de todas las donaciones realizadas en nuestro centro.
El primer caso fue realizado el 5 de Mayo 2010. Se trataba de un varón de 68 años ingresado por ACV hemorrágico (gran hematoma témporo-parietal izquierdo). Estable durante su ingreso en UCI, presentaba escasas posibilidades de evolución a muerte encefálica, tanto por datos de imagen (TAC craneal) como por la cínica. Se explica a la familia la posibilidad de donación en asistolia, que aceptan y comprenden.
Se comunica el día 3 de mayo al H. Cruces la posibilidad de extracción renal y hepática programada para el día 5 de Mayo, que aceptan. Ese mismo día, se lleva a cabo canulación pre-morten en la sala de radiología intervencionista:
– 14h: 17´: Extubación.
– 14h30´: Hipoperfusión significativa
– 14h 36´: Exitus y extubación en la UCI.
– 14h 38´: Inicio de ECMO
– 15h 44´: Validez al hígado
CONCLUSIONES
La donación en asistolia, o donación a partir de personas cuyo fallecimiento ha sido diagnosticado por criterios circulatorios y respiratorios, se ha identificado como un área de expansión en España.
Su diagnóstico, basado en la comprobación del cese definitivo de las funciones cardiorrespiratorias, es el tradicionalmente utilizado para constatar la muerte, no existiendo planteamientos conceptuales o diagnósticos diferentes dependiendo de si el paciente puede ser donante o no. Sin embargo, es prudente establecer un intervalo de tiempo lo suficientemente robusto para sustentar la irreversibilidad del proceso.
Es necesario establecer protocolos intrahospitalarios que estén avalados de los Comités de Ética correspondientes y que permitan seguir desarrollándonos en esta área en crecimiento.
AGRADECIMIENTOS
Agradecer la colaboración en este artículo a la Dra. Esther Corral, perteneciente al Servicio de Medicina Intensiva del HUA.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Del Río F, Núñez Peña J.R., Soria García Moreno Roy M.A. Non heart beating donors. Succesfully expanding the donor´s pool. Ann Transplantation. 2004; 9:19-20.
2.-Bernat J.L., Capron A.M., Bleck T.P., Blosser S., Bratton S.L., Childress J.F., DeVita M.A., Fulda G.J., Gries C.J., Mathur M., Nakagawa T.A., Rushton C.H., Shemie S.D., White D.B. The circulatory-respiratory determination of death in organ donation. Crit Care Med 2010; 38(3):963-970.
3.- Kootstra G., Daemen J.H., Oomen A. Categories of non-heart-beating donors. Trnasplant Proc 1995; 27: 2983-2894.
4.-Álvarez J., del Barrio M.R., Arias J., Gonzálex M., Córdoba L., Moreno F., Corpas R., Nieto M., Iglesias J., Corral E., Barra C., Elvira J., Ibarguren C. Five years of experience with non-heart-beating donos coming from the streets. Transplant Proc 2002; 34: 2589-2590.
5.- WHO, The transplantation Society and Organización Nacional de Transplantes. Third WHO Global Consultation on Organ Donation and Transplantation: striving to achieve self-sufficiency. March 23-25, 2010, Madrid, Spain. Transplantation 2011;91 Suppl 11:S27-28.
6. Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research.JAMA 1981; 246(19): 2184-2186.
7.- Bos MA. Ethical and Legal Issues in Non–Heart-Beating Organ Donation. Transplantation 2005; 79: 1143-1147
8.- Organización Nacional de Transplantes. Donación en asistolia en España. Situación actual y recomendaciones. Documento de consenso nacional 2012.
9.- Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Legislacion/REAL_DECRETO_DONACION_Y_TRASPLANTE.pdf. Último acceso: Enero 2012.
10. Recomendaciones donación en parada circulatoria controlada. Equipo de Coordinación de Donación y Trasplantes. Mayo 2015.
