ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS DE AISLAMIENTO PULMONAR SELECTIVO
María Jesús Maroño Boedo
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital de Cruces
INTRODUCCIÓN
El aislamiento pulmonar selectivo consiste en la interrupción selectiva de la ventilación de parte o la totalidad de un pulmón. Normalmente asociamos los métodos de separación pulmonar a cirugía torácica.
Sin embargo, el aislamiento pulmonar es necesario cada vez en más escenarios, tanto en las unidades de críticos como en quirófanos (cirugía general, ortopédica, mediastínica…). Por tanto, todo anestesiólogo debe conocer y dominar las distintas formas de realizar un aislamiento pulmonar selectivo.
BREVE RECUERDO DE ANATOMÍA TRAQUEOBRONQUIAL
El conocimiento de la anatomía de la vía aérea es indispensable para poder realizar con éxito las técnicas de aislamiento pulmonar.
La tráquea tiene una longitud aproximada de 10 a 15 cm y 2,5 cm de diámetro. Se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta la carina, donde se produce la bifurcación bronquial.
El bronquio principal derecho abandona la tráquea con un ángulo de 25 a 30 grados. Tiene un diámetro aproximado de 15 mm y su longitud es de 18 mm (8-32 mm). Se subdivide en tres bronquios lobares: superior, medio e inferior. El lóbulo superior derecho sale a 1,5 – 2cm de distancia de la carina y se caracteriza por presentar gran cantidad de variantes anatómicas.
El bronquio principal izquierdo abandona la tráquea con un ángulo aproximado de 45 grados y es más largo que el derecho. Se subdivide en dos bronquios lobares: superior e inferior.
INDICACIONES
Clásicamente se han establecido unas indicaciones absolutas y relativas (1,2) de aislamiento pulmonar selectivo. Sin embargo, hoy en día, la mayoría de los autores coinciden en afirmar que el aislamiento pulmonar estará indicado en aquellas circunstancias en las que este pueda beneficiar el desarrollo de la intervención sin producir un perjuicio al paciente.
TIPOS DE AISLAMIENTO PULMONAR
1.-Tubo de doble luz
El primer aislamiento pulmonar selectivo fue realizado por Gale y Waters en 1931. En 1936, Magill utilizó por primera vez un catéter con un balón hinchable para bloquear un pulmón. Sin embargo, no fue hasta 1949 cuando Bjork y Carlens inventaron los tubos de doble luz y doble balón.
En la década de los sesenta Robertshaw diseñó unos nuevos tubos de doble luz (TDL), adaptados a la anatomía bronquial, de los cuales derivan los utilizados en la actualidad.
El tubo de doble luz es una estructura formada por dos tubos dispuestos de forma paralela que permiten la ventilación de un pulmón u otro dependiendo de la luz utilizada para ventilar.
Es trasparente, termosensible y está fabricado con cloruro de polivinilo (PVC). Cuenta con una guía y dos manguitos o balones de neumotaponamiento de baja presión y alto volumen (color azul bronquial). Existen varios tamaños (28-41F) y dos modalidades (derechos e izquierdos) diseñadas según la anatomía de cada bronquio.
Para su colocación se realiza una laringoscopia convencional y, tras atravesar la glotis, se retira la guía para posteriormente realizar un giro de 90º hacia el lado a bloquear. A continuación se debe comprobar su correcto posicionamiento con el fibrobroncospio. Numerosos estudios han demostrado que la comprobación exclusivamente clínica (auscultación hemitórax bloqueado, presiones en vía aérea…) supone hasta un 30% de posiciones erróneas.
La elección del tamaño del tubo se realiza clásicamente según el sexo y la talla. En cuanto a la modalidad, lo ideal es utilizar un tubo de doble luz contralateral al lugar de la intervención. Sin embargo, habitualmente se utiliza un tubo de doble luz izquierdo, debido a su mayor facilidad de inserción.
El tubo de doble luz se considera el Gold Estándar en aislamiento pulmonar (7), puesto que nos permite un sellado rápido y de excelente calidad.
Entre sus ventajas destaca su capacidad de producir un colapso pulmonar rápido. Su amplia luz nos permite aplicar CPAP para manejo de la hipoxemia y aspirar secreciones. Por otra parte, el paso de ventilación unipulmonar a bilateral se puede realizar fácilmente.
Entre las complicaciones que pueden surgir con su utilización destacan el mal posicionamiento y necesidad de recolocación, el riesgo de trauma laríngeo y traqueal con la manipulación y la sutura inadvertida del TDL izquierdo en cirugía sobre bronquio principal izquierdo (8,9). Se debe evitar su uso en aneurismas de cayado aórtico, ante el elevado riesgo de rotura del mismo.
2.-Viva Sight DL
Viva Sight DL es una evolución de los tubos de doble luz convencionales que lleva una cámara óptica incorporada a nivel del orificio de salida de la luz traqueal. Esta cámara, que cuenta con sensor CMOS, proporciona una imagen continua de la carina y el bronquio principal derecho. Además cuenta con un puerto de color rojo que permite la administración de líquido o aire con la finalidad de limpiar la cámara.
La mayor ventaja que proporciona este dispositivo es que evita el uso del fibrobroncoscopio, algo de lo que se pueden beneficiar los anestesiólogos poco experimentados con el mismo. Por otra parte, nos aporta una visualización continua de la posición del tubo y de la sutura bronquial derecha.
Entre sus limitaciones cabe destacar su precio, y que, de momento, solo existe la versión de doble luz izquierda y en 4 tamaños de adulto (35, 37, 39 y 41 French).
3.-Tubo Univent
Se trata de un tubo orotraqueal estándar con un canal en su pared por el que se desplaza el bloqueador. Contiene una guía metálica preformada en su interior que permite dirigir el bloqueador hacia un lado u otro.
El bloqueador tiene un manguito de alto volumen y baja presión. Además, su luz interna de 2 mm permite aspirar secreciones o realizar CPAP en situaciones de hipoxia.
Está disponible en tamaños pediátrico y de adulto, aunque no se recomienda su utilización en niños menores de 5 años.
Entre sus inconvenientes cabe destacar su amplio diámetro externo y su importante rigidez, lo que dificulta su uso en la intubación nasotraqueal y en pacientes traqueotomizados. Por otra parte, el colapso pulmonar se produce con mayor lentitud.
4.-Bloqueadores bronquiales
Los bloqueadores bronquiales son dispositivos que permiten realizar un aislamiento pulmonar a través de un tubo traqueal normal.
La mayoría presentan un conector de acceso multipuerto con tres luces que permiten la ventilación a la vez que colocamos el bloqueador con ayuda del fibrobroncoscopio.
En general, para su inserción se realiza una intubación normal (orotraqueal, traqueal o nasotraqueal) y posteriormente se coloca el bloqueador guiado por un fibrobroncoscopio. Existen diversos tipos de bloqueadores con distintas características, por lo que su uso se individualizará según el tipo de paciente y el tipo de bloqueo que se quiera realizar (Tabla 3).
Sus principales indicaciones son la necesidad de separación pulmonar en pacientes con vía aérea difícil (10) y en el paciente pediátrico (11) o cuando el objetivo es realizar un bloqueo lobar segmentario (12). Se debe considerar su utilización en pacientes con contraindicaciones para el uso de tubo de doble luz (aneurismas cayado aórtico, alteraciones anatómicas de la vía aérea..) o cuando se prevea una intubación orotraqueal prolongada.
Entre sus desventajas destaca la lentitud de colapso pulmonar y una mayor facilidad para la movilización accidental una vez colocado. Por otra parte, cabe destacar, una menor hermeticidad de sellado en comparación con los TDL.
CONCLUSIONES
La interrupción selectiva de la ventilación de parte o la totalidad de un pulmón es una técnica que se exige cada vez con más frecuencia en la actividad clínica diaria. Todo anestesiólogo debe conocer y dominar los distintos dispositivos que nos permiten su realización. Por otra parte, el manejo básico del fibrobroncoscopio es fundamental, ya que el experto debe ser capaz de dirigirlo y de identificar las estructuras de la vía aérea con las que se encuentre.
No existe una indicación absoluta para el uso de cada dispositivo. Se deben conocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos e individualizar su uso a cada paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Morgan y Mikhail. Anestesiología para cirugía torácica. Anestesiología Clínica 5ª edición (capítulo 25)
2. R.García. Tubos de doble luz y bloqueadores bronquiales en cirugía torácica. Utilización del fibrobroncoscopio. Formación continuada en Anestesiología y Reanimación –CEEA Tomo I (capítulo 17)
3. AM.A. Gómez Ríos et al. Guías y algoritmos para el manejo de la vía aérea difícil. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2018;65(1)41-48
4. M. Granell et al. Revisión del manejo de la vía aérea difícil en cirugía torácica. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2018;65(1)31-40
5. B. Caddell et al. Management of Massive Hemoptysis After Pulmonary Thromboembolectomy Using a Double Bronchial Blocker System. Journal of Cardiothoraci and Vascular Anesthesia 31(2017) 633-636
6. Ze-Rui Zhao. Anaesthesiology for uniportal VATS: doble lumen, single lumen and tubeless. J. Vis. Surg. 2017,3:108
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8. Y. Lu et al. Bronchial Blocker Versus Left Double-Lumen Endotracheal Tube for One-Lung Ventilation in Right Video-Assited Thoracoscopic Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 32 (2018) 297-301
9. Jean S. Bussières et al. Bronchial blocker versus Leith double-lumen endotracheal tube in video-assisted thoracoscopic surgery: a randomized-controlled trial examining time and quality of lung deflation. Can J Anesth (2016) 63:818-827
10. J.H.Campos Lung isolation in the morbidly obese patient: a comparison of a Leith-sided double-lumen tube with de Arndt wire-guide blocker. British Journal of Anaesthesia 109(4):630-5(2012)
11. M. Wigginton and L. Lehrian. Alternative methods of lung isolation in cases of pediatric bilateral thoracoscopic surgery. Pediatric Anesthesia 26 (2016) 1209-1211
12. O.Valencia Orgaz. Aislamiento pulmonar en pacientes con resecciones pulmonares previas: bloqueo lobular selectivo secuencial con bloqueador bronquial Fuji Uniblocker. Rev. Esp. Anestesiol Reanim 2016;63:539-43
